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细菌性痢疾流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是

1.2性别 （1） 男 （2） 女 口

1.3年龄（岁、月） 口

1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师（5）保育员及保姆

（6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工（11）农民

（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员（16）家务及待业

（17）其他（注明） （18）不详 口口

1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中

（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口

1.6现住址

户口地

1.7工作（学习）单位

1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机）

2.发病情况

2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.2发病地点

2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.4首诊单位

2.5诊断医院

2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

3.临床资料

3.1临床症状

3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 口

每天最多腹泻次数 口口

3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口

3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 口

3.1.4恶心 （1）有 （2）无 口

3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 口

3.1.6发热 （1）有 （2）无 口

最高体温 ℃ 口口口

3.2诊断依据

3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 口

3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）

日期	镜 检 培 养
	红细胞	白细胞	志贺	福氏	鲍氏	宋内

3.2.3病人转归 （1）痊愈（2）带菌 （3）死亡 口

4.流行病学调查（病前1周内）

4.1接触过同样病人 （1）有 （2）无 口

4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

4.1.2接触地点

4.1.3接触方式

4.1.3.1同吃 （1）有 （2）无 口

4.1.3.2同住 （1）有 （2）无 口

4.1.3.3护理 （1）有 （2）无 口

4.1.3.4其他 （1）有 （2）无 口

4.2饮食情况

4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口

4.2.2水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他 口

4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无 口

4.2.4生冷食品名称 ,购买地点

4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口

4.2.6熟食名称 ,购买地点

4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点

4.2.8在外就餐史（1）有 （2）无 口

4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口

就餐地点名称

4.2.10同餐人数 口口口

4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口

4.2.12同餐者发病（1）有 （2）无 口

同餐发病人数

4.2.13饭前洗手 （1）洗 （2）不洗 口

4.2.14便后洗手 （1）洗 （2）不洗 口

5.控制措施

5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口

5.2隔离地点 （1）住院 （2）家庭 （3）其他 口

5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗

5.3.1病人的饮食用具 （1）分开 （2）未分开 口

5.3.2饮食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名称 口

5.3.3排泄物 （1）未处理 （2）处理 处理方法 口

5.3.4治疗倩况 （1）连续服药（2）间歇服药 （3）未服 口

5.4患病期间暂时调离工作岗位 （1）是 （2）否 口

5.5密切接触者登记

姓名	性别	年龄	与患者联系方式	接触方式	发病日期

6. 小结

调查者单位 调查者

审查者 调查日期

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