晋中疾控

钩虫病个案调查表
 
患者姓名            性别       出生日期       年     月     日（阴/阳历）
职业                工作单位（就读学校或托幼机构）                             
家长姓名           家庭住址      市       乡（镇、街办）      村（居）      号
家庭电话：                  
发病日期      年   月    日               就诊日期      年   月    日
住院日期      年   月    日               就诊单位：
一、流行病学史
生食食物史    是（ ）  否（ ）          食物名称：          时间：
防护性劳作    是（ ）  否（　）　　　　 地    点：　　　　　时间：　　　　　
二、临床表现
发热（ ）畏寒（ ）寒颤（ ）皮疹（ ）皮肤烧灼奇痒（ ）皮肤红肿水疱（ ）咳嗽（ ）咳痰（ ）痰中带血（ ）阵发性哮喘（ ）咽喉发痒（ ）声音嘶哑（ ）X线胸片纹理增粗和或阴影（ ）消瘦（ ）乏力（ ）上腹隐痛不适（ ）食欲减退（ ）嗜异癖（ ）恶心（ ）呕吐（ ）腹胀（ ）腹泻（ ）腹水（ ）黑便（ ）水样便（ ）贫血（ ）肝肿大（ ）脾肿大（ ）淋巴结肿大（ ）下肢浮肿（ ）停经（ ）流产（ ）早产（ ）神经系统症状（ ）其它     
三、实验室检查
血象
骨髓象
病原学检查
免疫学检查
其他
四、临床诊断
初步：                                  确诊：
五、处理
 
六、病情转归
治愈（ ）    好转（ ）    无效（ ）    死亡（ ）    其他        
出院日期    年   月   日


调查人：                                    调查日期：         年  月  日

豫朦胧

多谢啦

jackyjoke

膜拜，学习中

dragonwst

留着用了，非常感谢！

jhlr99

谢谢了！，急用时候真管用！!!!