霍乱防治工作调查表
单位名称
1.组织领导
1.1领导小组 有口 无口 抢救小组 有口 无口
1.2下发通知 有口 无口
1.3业务培训 有口 无口 业务学习 次 时间 培训对象 人数
1.4召开霍乱防治会议 有口 无口 防治会议 次 时间 人数
2.腹泻病门诊及隔离病房
2.l 腹泻病门诊基本情况
2.1.1腹泻病门诊 有口 无口 开设时间
2.1.2腹泻病门诊规范上墙 有口 无口
2.1.3腹泻病人登记薄 有口 无口 完整口 缺项口
2.1.4调查一个月腹泻病人处方（或门诊日志） 人·次 同期腹泻病人登记 人·次
2.1.5送检腹泻病人标本 份
2.2腹泻病门诊
2.2.l采样用品 棉拭子 有口 无口 保护液 有口 无口 数量
2.2.2抢救药品 有口 无口 名称、数量
2.2.3消杀药品 漂白粉 有口 无口 数量 敌敌畏 有口 无口 数量
2.2.4洗手设施及消毒液 有口 无口 名称、数量
2.2.5防蝇设施 纱门 有口 无口 破损口 纱窗 有口 无口 破损口
2.2.6高度疑似病人 有口 无口 霍乱病人 有口 无口 排泄物处理 有口 无口
2.3隔离病房
2.3.1隔离病房 有口 无口 脚垫 有口 无口
2.3.2采样用品 棉拭子 有口 无口 保护液 有口 无口 数量
2.3.3抢救药品 有口 无口 名称、数量
2.3.4消杀药品 漂白粉 有口 无口 数量 敌敌畏 有口 无口 数量
2.3.5洗手设施及消毒液 有口 无口 名称、数量
2.3.6专用药房 有口 无口 专用厕所 有口 无口
2.3.7防蝇设施 纱门 有口 无口 破损口 纱窗 有口 无口 破损口
2.3.8高度疑似病人 有口 无口 霍乱病人 有口 无口 排泄物处理 有口 无口
2.4宣教工作
2.4.l墙报 有口 无口 时间 内容 期数
2.4.2其他 时间 数量
3.疫情报告
3.3.1方式 1 网络直报口 2 卡片口 3 电话口 4 其他口
3.3.2时限 2小时口 4小时口 6小时口 12小时口
4.诊疗措施
4.l高度疑似及霍乱病人的抗菌药物 氟哌酸使用 有口 无口 人数 其他药物
4.2 0RS使用 有口 无口 人数
4.3门诊高度疑似病人 例 留验 例
4.4霍乱病人 例 住院 例 出院合格 例
5.调查小结
调查人员：
年 月 日
注：若无病人（疑似病人）不需填写第四项。 | 
发表于 2006-5-13 06:56
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