| 年 月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表(3-1-1)常住 |
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| (接种单位使用) |
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| 四川省 . 市 . |
| 去年人口总数_________________去年出生人数________________出生率（‰）____________ |
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| 疫苗及剂次 |
本月（次）基础免疫 |
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本月（次）加强免疫 |
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| 应种人数 |
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受种人数 |
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应种人数 |
受种人数 |
疫苗数 |
| 小计 |
其中<12月龄 |
小计 |
其中<12月龄 |
| 卡介苗 |
1 |
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无 |
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| 脊灰 |
1 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 百白破 |
1 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 麻风 |
初种 |
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无 |
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| 麻疹 |
初种 |
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| 麻风腮 |
加强 |
无 |
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| 麻腮 |
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| 白破 |
1 |
无 |
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| 乙肝(酵母) |
1 |
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无 |
无 |
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| 及时数 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 乙脑(减毒) |
初种 |
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| 甲肝 |
初种 |
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无 |
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| 流脑A |
初种 |
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| 流脑A+C |
初种 |
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| 0.1ml注射器 |
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| 0.5ml注射器 |
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| 2ml注射器 |
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| 说明： |
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| ① 接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录汇总于本表(表3-1-1)并上报乡级单位； |
| ② 基础免疫的"小计"包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计； |
| 3. 本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数； |
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| 4.去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次报表时填写。 |
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| 填报人 审核人 填表日期 年 月 日 |
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发表于 2009-1-13 09:24
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