题目1：您的年龄和民族
题目2：居住地
选项1：农村
选项2：城镇
选项3：城市
题目3：婚姻状况
选项1：未婚
选项2：已婚
选项3：再婚
题目4：本人文化程度
选项1：文盲
选项2：小学
选项3：初中
选项4：高中/中专
选项5：大专
选项6：大本及以上
选项7：其他
题目5：配偶文化程度
选项1：文盲
选项2：小学
选项3：初中
选项4：高中/中专
选项5：大专
选项6：大本及以上
题目6：本人职业
选项1：工人
选项2：农民
选项3：国家机关,企业,事业单位
选项4：商业,服务业
选项5：军人
选项6：文化教育工作者
选项7：无业/下岗
选项8：其他
题目7：配偶职业
选项1：工人
选项2：农民
选项3：国家机关,企业,事业单位
选项4：商业,服务业
选项5：军人
选项6：文化教育工作者
选项7：无业/下岗
选项8：其他
题目8：近一年来家庭月收入
选项1：小于500元
选项2：500~999元
选项3：1000~2999元
选项4：3000~5000元
选项5：5000~10000元
选项6：大于10000
题目9：家庭结构
选项1：核心家庭
选项2：与父母同住
选项3：独居
选项4：其他
题目10：本人是否吸烟
选项1：是
选项2：否
题目11：累计吸烟时间
选项1：大于6个月
选项2：6~1年
选项3：1~5年
选项4：大于5年
题目12：每日吸烟量
选项1：大于10支
选项2：10~20支
选项3：20~30支
选项4：大于30支
题目13：戒烟的主要原因是?
选项1：为了孩子的健康
选项2：为了自己的健康
选项3：因为家人或朋友的劝阻
选项4：受宣传教育的影响
选项5：其他
题目14：到目前为止戒烟多长时间了?
题目15：您的丈夫(妻子)是否吸烟
选项1：是
选项2：否
题目16：您的丈夫(妻子)吸烟多久?
选项1：小于1年
选项2：1~5年
选项3：5~10年
选项4：大于10年
题目17：您丈夫(妻子)每天吸烟是多少
选项1：小于10支
选项2：10~20支
选项3：20~30支
选项4：大于30支
选项5：不清楚
题目18：您配偶戒烟的主要原因
选项1：为了孩子的健康
选项2：为了自己的健康
选项3：因为家人或朋友的劝阻
选项4：受宣传教育的影响
选项5：不清楚
选项6：其他
题目19：您或配偶未戒烟的原因是
选项1：认为没必要
选项2：想戒,但不知道怎么戒
选项3：曾经尝试戒烟,但未能成功
选项4：其他
题目20：您离开二手烟的原因
选项1：为了孩子的健康
选项2：为了自己的健康
选项3：因为家人或朋友的劝阻
选项4：受宣传教育的影响
选项5：说不清楚
题目21：您每天接受二手烟的平均时间
选项1：小于15分钟
选项2：15~30分钟
选项3：30~60分钟
选项4：1~2小时
选项5：2~3小时
选项6：大于3小时
题目22：您每天接受二手烟的来源
选项1：丈夫(妻子)
选项2：家里其他成员
选项3：工作场所的人
选项4：公共场所的人
选项5：交通工具上的人
题目23：只有本人吸烟才对身体有害处
选项1：同意
选项2：不同意
选项3：不清楚
题目24：吸低焦油和尼古丁含量的香烟对身体危害小
选项1：同意
选项2：不同意
选项3：不清楚
题目25：被动吸烟对身体的危害小或基本无害
选项1：同意
选项2：不同意
选项3：不清楚
题目26：您认为被动吸烟与哪些疾病有关
选项1：肺病
选项2：心血管疾病
选项3：糖尿病
选项4：良性肿瘤
选项5：恶性肿瘤
选项6：不清楚
题目27：您认为孕妇被动吸烟对胎儿的影响有哪些
选项1：低出生体重
选项2：胎儿宫内发育迟缓
选项3：早产
选项4：小于胎龄儿
选项5：自然流产
选项6：死产/死胎
选项7：新生儿窒息
选项8：胎儿畸形
选项9：不清楚
题目28：您希望以哪种形式获得这些知识
选项1：医生个别讲解
选项2：讲座
选项3：图书
选项4：报刊
选项5：广播电视
选项6：热线电话
选项7：宣传壁报
选项8：上网查询
选项9：其他
题目29：如果有人在你面前吸烟,你的态度是?
选项1：很讨厌,不允许
选项2：不喜欢,但接受
选项3：无所谓
选项4：其他
题目30：如果家人在你面前吸烟,你会?
选项1：劝阻戒烟
选项2：劝阻不要在自己面前吸烟
选项3：立刻离开
选项4：打开门窗
选项5：不采取任何行为
选项6：其他
题目31：于公共场所在你面前吸烟的人,你会
选项1：劝阻戒烟
选项2：劝阻不要在自己面前吸烟
选项3：立刻离开
选项4：打开门窗
选项5：不采取任何行为
选项6：其他
题目32：于交通工具上在你面前吸烟的人,你会?
选项1：劝阻戒烟
选项2：劝阻不要在自己面前吸烟
选项3：立刻离开
选项4：打开门窗
选项5：不采取任何行为
选项6：其他 | 
发表于 2008-6-3 10:30
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