2003年9月29日
乙型肝炎的治疗可分为两大类：一类为抗病毒治疗，另一类为免疫治疗。由于在乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持续性感染中，宿主免疫应答异常是主要的发病机制，正确地调动宿主的免疫应答，适当地调动宿主自身的免疫应答，使HBV感染者恢复健康是免疫治疗目的。由于持续性HBV感染者的免疫异常情况各有不同，因此在制订免疫治疗方案时应“个样化”，既要考虑感染者体内病毒复制的程度、病毒株是否已有“复合性变异”，又要了解感染者的细胞免疫状态、体液免疫状态、是否存在自身免疫性损伤或肝外感染及病变等。在此基础上实事求是地制订免疫治疗方案以达到不同层次的治疗要求，即“阶梯化”。
一、慢性乙型肝炎发病与免疫机制的基础研究进展
1．树突状细胞(dendritic cells，DC)呈递抗原的重要性：Akbar等对43只HBV转基因鼠进行了长期注射乙型肝为表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)治疗性疫苗，发现有23只鼠发生免疫应答，表面为DC细胞表面主要组织相容性复合物Ⅱ类抗原及其CD86抗原表达上调，产生较高水平的白细胞介素-12(interleukin-12、IL-12)及在DC-T细胞混合培养中产生较多的IL-2与肿瘤坏死因子α。这些鼠血清HBsAg被清除，血清乙型肝炎e抗原及HBVDNA水平下降。其它鼠的DC无类似改变则疫苗无治疗效果。认为在特异性免疫治疗前先上调DC功能将会有更良好的治疗效果。为改变抗原递呈细胞不能正常地呈递抗原并激活CD4、CD8和细胞免疫，You等用逆转录病毒载体作基因修饰使鼠DC分泌HBc与IgGFc段的融合蛋白，通过Fc受体介导，使抗原可通过DC主要组织相容性复合物I途径呈递抗原直接激活细胞毒性T淋巴细胞，诱生针对乙型肝炎核心抗原的免疫应答，其效果可增强约1000倍。
2．CD8T细胞的功能性研究：为了解CD8细胞在HBV感染中的致病机制，Maini等用体外扩增T细胞结合人类白细胞抗原-肽-四重体直接计数人外周血及肝内侵润的HBV特异性CD8细胞的数目，发现在肝脏无病理性损伤和HBV复制的患者中，肝内有更高比例的HBV CD8细胞；而在肝内有T细胞侵润及出现病变的患者中，肝HBV特异性T细胞的比例相对较低。在后一类患者中因浸润T细胞较多，故其HBV CD8细胞的绝对数与前一类患者相似。在病毒血症滴度高且有肝脏炎症病变的患者中，CD8细胞经特异性HBV识别并激活后，表现为与抑制HBV复制相关。结果显示有效的HBV特异CD8细胞应答及抑制病毒复制与肝脏损伤间无直接联系。似乎当HBV特异的CD8细胞应答不能控制病毒复制的情况下，则通过体内非HBV特异的T细胞而造成肝脏损伤。这一结果与在转基因鼠重症肝炎模型中所发现的现象相符，即肝组织损伤是在出现特异性CD8细胞浸润之后，当非抗原-特异的CD8细胞浸润时才发生。在黑猩猩感染HBV的研究中也发现当大部分HBV已被清除，肝内及浸润大量CD8细胞后才出现肝组织损伤。因此推测造成肝组织损伤的不是HBV特异的D8细胞。研究结果说明不仅需要研究CD8T细的数目，还需研究其功能，特别是要确定CD8细胞是否为HBV特异的CD8细胞。
进一步研究发现在慢性乙型肝炎感染中HBV特异的CD8细胞有不同的变化，包括缺失、无反应性或不同程度的功能性改变。在病毒抗原滴度高的慢性乙型肝炎患者中，有一定数量的“非典型耐受” D8细胞。在体外培养后这些CD8细胞可经激活增殖，裂解靶细胞并产生抗病毒的细胞因子。这些细胞的特点为对人类白细胞抗原-肽-四重体结合力明显低下。有意义的是这种特异性的改变仅限于针对HBsAg。结果显示CD8细胞功能性改变对不同病毒抗原的应答不同，在慢性乙型肝炎感染者中CD8功能性缺陷主要限于HBsAg。最近在HBV转基因鼠中也比较了动物对病毒包膜抗原及多聚酶抗原特异的CD8细胞的免疫应答，发现用DNA免疫虽可出现对多聚酶抗原的细胞毒性T淋巴细胞应答，但不影响HBV动物体内的复制，也不与肝功能改善相关。因此对HBV的耐受性只针对病毒包膜抗原而不针对多聚酶抗原而不针对多聚酶抗原，明确了调节HBV患者的免疫应答性主要针对HBsAg。
3．非特异性免疫细胞的作用：除对病毒特异性细胞免疫研究外，学者们也研究了非特异免疫应答是否也具有抑制HBV复制的功能。在HBV转基因鼠中注射一剂(α-半乳糖脂酰硝氨)，通过将糖脂经CDld呈递给Vα14+NK11+T细胞，HBV转基因鼠肝内可测及干扰素α、β和γ，同时发现肝内HBV停止复制。但是在肝内出现的NKT细胞是短暂的，很快消失，其机理可能为活化后导致NKT细胞死亡。在敲除干扰素α/β或γ基因的小鼠中再注入α-Gal Cer则无此作用。因此推测抑制HBV复制的机制为先有NKT细胞活化并继而活化自然杀细胞(natural killer，NK)细胞，分泌抗病毒的细胞因子。在用缺陷型腺病毒感染的小鼠中，学者们也发现NK细胞可在无T细胞的条件下引起肝细胞凋亡，并诱生γ干扰素。NK细胞还可通过启动病毒特异的T细胞，促进其分泌γ干扰素。
二、治疗性疫苗的研究进展
早在1994年由法国巴斯德研究所首次进入临床研究的含有PreS2及S抗原的治疗疫苗，至今已完成Ⅱ期临床研究。结果发现无论用CHO细胞表达的PreS2/S抗原或酵母菌表达的重组HBsAg均未能显著降低血清HBV DNA。美国学者用CY-1899T细胞疫苗(含有HBV核心抗原第18-27位氨基酸免疫90名慢性乙型肝炎患者，虽然可诱生低度的细胞毒性T淋巴细胞应答，最高仅为10个裂解单位Lytic units，但并不与清除病毒相关。临床研究显示这一候选疫苗虽无严重不良反应，但对改善肝功能或降低病毒抗原均无显著作用。14名慢性乙型肝炎患者应用血源HBsAg-乙型肝炎免疫球蛋白复合物治疗慢性疫苗的结果显示，9名患者血清HBV DNA阴转，6名HBsAg阴转，2名出现抗-HBe，但患者的血清HBsAg无变化。改用酵母菌表达的重组HBsAg-乙型肝炎免疫球蛋白治疗性疫苗，现已进入I期临床研究。此外，应用重组表达PreS1/PreS2/HBAg作为治疗性疫苗的临床研究尚在观察中。最近，以色列与美国学者采用260U至40000U的人抗-HBs单克隆抗体给27名慢性乙型肝炎患者作静脉滴注。以抗体-抗原克分子比为1：2-1：20进行免疫，每月1次共12次，可致血清HBsAg降至不能测及的水平，且HBV DNA滴度也降低，患者无不良反应，但这一治疗作用是短暂的。德国学者用皮内注射HBsAg加口服拉米夫定加皮下注射IL-2，3个月后，7/9疫苗加拉米夫定及与2/5疫苗加IL-2加拉米夫定治疗者HBV DNA转阴，初步显示有一定治疗效果。
目前尚处于研究阶段的免疫治疗制剂主要为用病毒抗原加不同佐剂或用不同重组DNA免疫。用HBsAg-抗-HBs重组质粒DNA三重复合物型疫苗，用多肽-DNA组建针对人类白细胞抗原-A2.1和人类白细胞抗原11限制性肽加Th细胞表位及内浆网转位信号序列的DNA疫苗，以诱导T细胞或抗体HBsAg表位组成嵌合抗原的DNA免疫原。此外，还在携带HBV的黑猩猩中先用DNA免疫，再用重组含HBV DNA的金丝雀痘苗加强免疫。一周后，动物血清HBV DNA下降400倍并持续为HBV DNA阴性达186周，血清HBsAg滴度仅有短暂下降。应用CPG寡核苷酸加HBsAg阳性转基因鼠中可清除血清中的HBsAg并诱生特异的抗-HBs，且可调节肝内HBV mRNA的表达。
近来研究的进展主要有6点：(1)明确了乙型肝炎治疗性疫苗免疫耐受抗原为包膜还原，以针对HBsAg为耐受原的为首选候选疫苗。(2)候选疫苗应既可增强呈抗原呈递细胞的递抗原功能，又需促进DC-T细胞间的相互作用。(3)候选疫苗应能促进HBV特异的CD8杀伤细胞作用，但应尽量减少激活非特异CD8的作用。(4)治疗过程中，除及时了解HBV特异的CD8及所分泌细胞因子的情况，还应了解NKT及NK细胞的应答。(5)至今并未发现治疗性疫苗诱发肝细胞坏死等严重不良反应。(6)建立检测CD8细胞及其功能及NK、T细胞功能的方法，在进行临床试验中予以随访，既可防止出现不良反应，又可促进基础结合临床研究，从而获得治疗性乙型肝炎疫苗有价值的科学资料。
参考文献（略）
——作者：闻玉梅院士 中华肝脏病杂志.2003，11（9）：519-520
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发表于 2005-3-20 16:32
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