“流脑防治”详实资料 流脑防治, 详实, 资料

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免疫监测系统论坛上有一篇很详实的“流脑防治”资料。

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洋子

　　流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)是由脑膜炎双球菌引起的一种急性呼吸道传染病,多发生于冬春季节患者以儿童为主。其临床主要表现为发热、头痛、呕吐、出血点及颈项强直等脑膜刺激症状。但是人受脑膜炎双球菌感染后,发病者仅少数,多数表现为带菌状态或仅出现鼻咽部的轻度炎症。在历史上,本病曾是危害人类极其严重的传染病之一,在19世纪初期,病死率曾高达70%～90%,至20世纪30年代后,由于普遍应用磺胺类药物进行防治,病死率下降至10%。近些年我国采用中西医结合方法防治流脑,在流脑菌苗的研制和流脑疫情的预测、预报方面也取得显著成绩,从而使流脑的发病率和病死率有了显著下降,暴发型流脑的病死率已降至5%以下。本病一般表现为散在发生,但当人群免疫水平低下、流行菌株发生改变或人口流动较大时,也可引起暴发或流行，3～5年一次小的流行,8～10年一次大的流行。目前,在我国各类法定传染病中,每年流脑的发病率与病死率仍占重要位置。仍然是当前危害居民健康,特别是儿童健康的一种常见传染病,是各地冬春季防疫工作的重点。 　　药物预防 　　1、 胺类药物预防　磺胺药1930年问世,1939广泛应用于防治流脑,并在流脑防治中起过巨大作用。第二次世界大战期间(1940～1945年)应用磺胺药治疗流脑,使病死率由33%降到3．8%,应用于预防工作后,不但能降低发病率,而且能降低带菌率,效果显著。遗憾的是,1940年国外即发现有耐磺胺药菌株的出现,其后各地报告耐药菌株所占比重越来越大,从而使磺胺药的预防转为无效。我国1960年开始发现有耐磺胺药的病人出现,其后各地区陆续报告临床上发现耐ＳＤ病人,有些严重地区,耐磺胺药菌株占70%。但只要做好药敏试验,防止滥用,磺胺药在目前仍不失为防治流脑的有效药物之一。磺胺药的使用原则是要全程足量。其对象是苗头病人和密切接触者,以及由非疫区到严重疫区和由严重疫区到非流行区工作的重点人群。方法为:①ＳＴ或ＳＤ:成人4～6ｇ/ｄ,分2次服,连服3ｄ,均加等量苏打。小儿用量75～100ｍｇ/ｋｇ/ｄ,余均与成人相同,多饮开水。②六甲氧嘧啶:成人4ｇ/ｄ,分2次口服,连服3ｄ,均加等量苏打,小儿用量75～100ｍｇ/ｋｇ/ｄ,余与成人相同,多饮开水。 　　2、中药预防　各地可因地制宜,就地取材,土洋结合,先在流行地区进行试点,再对行之有效的方剂推广应用。例如:①青叶饮:大青叶、根100ｇ,水煎,分2次服,5～7ｄ。②三黄合剂:黄苓、黄连、黄柏制10%溶液喷喉,1次/ｄ,连用5～7ｄ。③青兰甘草汤:大青叶、板兰根、生甘草,每日煎服1份,日服2次,共5～7ｄ。④黄藤1斤(鲜)加水5斤,煮0．5ｈ,每次服一匙,每日2次,也可喷喉、滴鼻,连续5～7ｄ。⑤提倡口服生大蒜预防。 　　3　其他西药预防　由于磺胺预防效果已不理想,近年来国外曾试用青霉素、先锋霉素Ⅵ、利福平等预防流脑。目前已证明青霉素、长效青霉素、强力霉素、土霉素、红霉素、先锋霉素Ⅵ、氨基苄青霉素及免疫球蛋白等均无预防效果(许多药物在试管内有抑菌作用,但在人体内应用无效;有些药物对治疗病人有效,但对治疗带菌者无效)。目前仅证明利福平和二甲胺四环素有一定预防效果。前者常用剂量为600ｍｇ/ｄ,连服4ｄ,可降低带菌率80%～95%。但易产生耐药,且少数人服药后可出现荨麻疹、神经痛、肝功能转氨酶和碱性磷酸脂酶升高、白细胞降低等,停药4周后基本恢复正常。有人报告大剂量疗法可减少耐药菌株的出现(900ｍｇ/ｄ,连服4ｄ或1200ｍｇ/ｄ,连服2ｄ)。后者为新型四环素,治疗后无耐药性产生,但效果较利福平差,常用剂量为200ｍｇ/ｄ,分2次服,连服5ｄ,可降低带菌率60%～80%,少数人服药后也可有荨麻疹和胃肠道反应。除此之外,国内还有1%黄连素、1%碘液、3%盐水、2%呋喃西林、1%金霉素、1∶3000或1∶4000杜米芬、0．3%氯霉素、5/万新治尔灭等滴鼻或喷喉进行流脑的预防,但其效果有待进一步观察。 　　对传染源的措施　 　　坚持早发现、早诊断、早报告、早隔离和早治疗,对于减少本病的传播、降低病死率具有重要意义。流脑病人应以就地隔离治疗为原则。一般病人临床症状消失后3ｄ(但从发病之日起不得少于7ｄ)或连续培养流脑菌2次阴性时即可解除隔离。由于病人周围人群中常有不少轻型病人及带菌者,对他们及时处理是控制流脑传播及减少死亡的重要环节。特别是对婴幼儿应密切观察和每日随访,如发现拒奶、嗜睡、哭闹不安或有轻微呕吐等症状,应及时服磺胺药或其他抗菌药物3～5ｄ,并密切观察病情变化至少7ｄ。． 　　对传播途径的措施　 　　由于脑膜炎双球菌在外环境中抵抗力很弱,因此疫源地一般不需消毒,只采用通风、洗晒即可。在流脑流行期对公共场所和集体机构疫源地进行消毒时可参考下列方法:①食醋3～5ｍｌ/ｍ3熏蒸消毒。②消毒盘香:用于病家或托幼机构,每盘15ｇ,每晚点1盘,连点5～7晚。③枫球100ｇ、艾叶50ｇ烟熏(20～30ｍ3),熏时关门窗,注意防火。④还可用乳酸(10～30ｍｌ/100ｍ3)福尔马林(20～30ｍｌ/100ｍ3)、硫酸(13．5～27ｇ/100ｍ3)、3～5%漂白粉澄清液(35ｍｌ/ｍ3)熏蒸或喷哂。在流脑流行期,应结合爱国卫生运动,广泛宣传并动员居民搞好室内外卫生,特别是通风晒被等。

洋子

　　1950年国际微生物学会命名委员会曾讨论,决定根据群特异性荚膜多糖体(ＣＰＳ)的不同将脑膜炎双球菌分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ4个群,1961年在荷兰又发现3株新血清群,暂称为Ｘ、Ｙ、Ｚ群,1968年又发现3株新血清群,命名为Ｂｏ、29Ｅ、Ｗ135,后又发现Ｂｏ群与Ｃ群有相似之处。目前国际上将流脑菌共分成13个血清群,即Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ、Ｙ、Ｚ、29Ｅ、Ｗ135、Ｈ、Ｉ、Ｋ、Ｌ群等。1974年中国药品生物制品检定所采用凝集吸收试验和间接血凝试验等方法,确定了我国脑膜炎双球菌的7个新血清群,并用此新血清群标准诊断血清,在部分地区进行了菌群分布的调查,目前已肯定我国脑膜炎双球菌共分11个血清群,即Ａ、Ｂ、Ｃ、1889(Ｙ)1、1890(Ｈ)、1892(29Ｅ)、319(Ｗ135)、1486(Ｉ)、1811(Ｋ)、1916(Ｘ)。可能还存在其他新的血清群。此外,还对各群脑膜炎双球菌进行分型。例如用细菌素可将Ｂ群分为32个型,Ｃ群分为11个型等。关于菌群的变迁方面,根据国外报道,脑膜炎双·球菌是不断变迁的。例如美国在第一次世界大战期间主要流行菌群为Ａ群。1942年后Ａ群逐渐减少,Ｂ群逐渐增加。1964年后Ａ群病人绝迹,转为Ｂ群占优势。1967年后Ｃ群增多,至1968年Ｃ群已成为主要流行菌群,而Ｂ群少见。迄今美国仍以Ｃ群为主,Ｂ群只占一定比例,Ａ群少见。而非洲及中东各地近年来仍然是Ａ群菌引起严重流行。我国从1966年以来绝大部分地区的发病主要为Ａ群。但个别地区报告Ｂ群有上升趋势,如1974年福建省曾报告从流脑病人分离的8株菌中,有6株是Ｂ群,Ｃ群和Ａ群各占1株。当出现这种情况时,应予以足够的重视。因为流脑的流行总与人群免疫水平及菌群或型的变迁有关。有人报告,在流脑流行时往往只由1个主要血清群引起,而在散发或地方性流行时,则可有数个菌群同时并存。

　 我国流脑流行主要由Ａ群脑膜炎奈瑟菌引起。但近年国内由Ｃ群菌引起的病例和局部暴发流行时有报道;另一方面,目前欧洲和东南亚一些国家主要流行Ｃ群、Ｂ群和Ｙ群,Ｗ135群次之,而Ａ群较少,表现出流行菌群多样化,特别是近几年,非州脑膜炎带又暴发了新一轮流脑周期性流行并波及到周边国家和地区。因对外交往频繁,其他群流脑由国外传入而引起流行的可能性较大,而我国一直应用Ａ群流脑多糖疫苗,它的保护作用是群特异性的,对其他群流脑菌无预防作用。80年代以来由Ｂ群和Ｃ群脑膜炎奈瑟氏菌引起的流脑流行有逐渐增多的趋势。2002年2月,广西来宾县良塘乡发生了1起由Ｃ群流脑菌引起的暴发流行,发病15例,死亡3例。人群对Ａ群流脑菌有一定抵抗力,而对Ｃ群流脑菌几乎没有免疫力,一旦有传染源传入,易于引起局部暴发流行。接种流脑疫苗是预防流脑暴发或终止流行的有效措施,但流脑疫苗免疫具有群特异性。目前国外应用的流脑疫苗不仅有Ａ、Ｃ、Ｙ、Ｗ135群单价疫苗,也有Ａ+Ｃ群双价以及Ａ+Ｃ+Ｙ+Ｗ135群四价疫苗(至今国际上尚无满意的Ｂ群流脑疫苗)。我国近期已研制成功Ａ+Ｃ群双价多糖疫苗,填补了国内以前只有单价Ａ群多糖疫苗的空白,经过多次现场实验,已证明Ａ+Ｃ群双价疫苗十分安全,对4岁以上儿童具有90%左右的免疫效果,免疫保护作用的时间约3年。因此,为加强流脑防治工作,提高人群免疫力,因在全国及时推广接种Ａ+Ｃ群双价疫苗是十分必要的。此次安徽Ｃ群流脑局部暴发流行,应引起足够重视。各级政府及各级卫生医疗部门因不断加强对流脑等近年来已得到较好控制的传染病的免疫预防工作，防止其再抬头肆虐，危害人民健康。

洋子

　　流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。 　　本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。我国于1896年李涛在武昌正式报告。 　　[病原学] 　　脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形，多成对排列，或四个相联。该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37℃、含5～10%CO2、pH7.4环境中易生长。传代16～18小时细菌生长旺盛，抗原性最强。本菌含自溶酶，如不及时接种易溶解死亡。对寒冷、干燥较敏感，低于35℃、加温至50℃或一般的消毒剂处理者极易使其死亡。 　　根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为A、B、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L13个血清群。以A、B、C群为多见。脑膜炎双球菌细菌素（meningocin）又可将A群分为4型，C群分为6型；B群分为11型，其中B群2型致病力最强。根据其脂多糖（CPS）将脑膜双球菌分为8个LPS免疫型，与致病关系尚不清楚。 　　近20年来欧美一些国家的流行菌群已由A群转变为B群和C群；我国的流行菌群主要是A群，B群仅占少数。但带菌者以B、C群为主，今后是否会成为主要流行菌群，有待于密切观察。我国今冬安徽等地流行菌群以C群为主。C群往往以散发流行为特点。国内多年来应用A群多糖体疫苗为主，对C群保护差，易感人群可以接种A，C双价多糖疫苗，提高保护率。 　　[流行病学] 　　（一）传染源 是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中，借飞沫传播。在流行期间，一家有二人以上发病者占2～4%，但人群中鼻咽部带菌率常显著增高，有时高达50%以上，人群带菌率超过20%时提示有发生流行的可能，所以带菌者作为传染源的意义更大。 　　（二）传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触、如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。 　　（三）人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。6个月以内婴儿有来自母体抗体故发病少见。带菌者及病人在感染后血液中的杀菌抗体IgG、IgM、IgA升高，该抗体除对同群病原菌有杀菌作用外，对异群脑膜炎双球菌也有杀菌效力，这是由于各群细菌的外膜存在共同的蛋白质抗原。通过隐性感染获得的群特异性抗体效价较低，只能保护机体免于发病，不能防止再感染。 　　（四）流行特征 发病从前1年11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份常急剧下降。其他季节有少数散发病例发生。由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3～5年出现一次小流行，8～10年出现一次大流行。流行因素与室内活动多，空气不流通，阳光缺少，居住拥挤，患上呼吸道病毒感染等有关。 　　中小城市以2～4岁或5～9岁发病率最高，男女发病率大致相等。大城市发病分散。偏僻山区一旦传染源介入，常引起点状暴发流行，15岁以上发病者占总发病率的一半以上。一户2人或2人以上发病者亦多见。 　　显性感染与隐性感染的比例约为1：1000～5000。 　　[发病原理与病理变化] 　　（一）发病原理 脑膜炎双球菌自鼻咽部侵入人体后，其发展过程取决于人体病原菌之间的相互作用。如果人体健康且免疫力正常，则可迅速将病菌消灭或成为带菌者。如果机体缺乏特异性杀菌抗体，或者细菌的毒力强，病菌则从鼻咽部侵入血流形成菌血症或败血症。再侵入脑脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。 　　目前认为先天性或获得性IgM缺乏或减少，补体C3或C3～C9缺乏易引起发病，甚至是反复发作或呈暴发型，此外有人认为特异性IgA增多及其与病菌形成的免疫复合物亦是引起发病的因素。 　　过去将暴发败血症型称华一佛氏综合征（Waterhuose-Friderichsen syndrome），是由于肾上腺皮质出血和坏死引起的急性肾上腺皮质功能衰竭所致。近年研究认为主要是由于脑膜炎双球菌在毛细血管内皮细胞内迅速繁殖释放内毒素，所致微循环障碍，并且激活凝血系统导致DIC。同时内毒素还激活体液和细胞介导反应系统，发生全身性施瓦茨曼反应(Shwartzmans reaction)。肾上腺皮质出血就是全身施瓦茨曼反应的结果。微循环障碍如发生在全身及内脏系统，则临床表现为暴发败血症；如以脑血管损伤为主则形成脑膜炎型；或兼而有之即所谓混合型。 　　慢性败血症型及其慢性化和反复发作的原因，除急性感染后杀菌抗体形成不足外，其补体系统C6，C7缺陷亦可能是重要原因。 　　（二）病理变化 在败血症期，主要病变为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成同时有血管周围出血；皮肤、皮下组织、粘膜和浆膜等局灶性出血。 　　暴发败血症死亡者尸检时，于皮肤血管内皮细胞内及腔内可见大量革兰氏阴性双球菌，皮肤及内脏血管损害严重而广泛，内皮细胞脱落坏死，血管腔内有纤维蛋白—白细胞—血小板形成的血栓。皮肤、肺、心、胃肠道和肾上腺均有广泛出血。心肌炎和肺水肿亦常见。 　　脑膜炎期的病变以软脑膜为主。早期充血、少量浆液性渗出及局灶性小出血点。后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗。病变主要在大脑两半球表面和颅底。由于颅底脓液粘稠及化脓性病变的直接侵袭，可引起脑膜粘连、引起加重视神经、外展神经及动眼神经、面神经、听神经等颅神经损害。由于内毒素的损伤使脑神经组织表层发生退行性病变。此外，炎症亦可沿着血管壁侵入脑组织，引起充血、水肿、局灶性中性粒细胞浸润及出血。 　　在暴发型脑膜炎病例中，病变以脑组织为主，有明显充血水肿，颅内压增高。当水肿的脑组织向颅内的裂孔突出，则形成枕骨大孔或天幕裂孔疝。 　　少数患儿由于脑室膜炎，大脑导水管阻塞，致脑脊液循环受阻而发生脑积水。 　　除脑脊髓膜外，其他脏器亦可有迁徙性化脓性病灶，包括心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎、肺炎、眼球炎等。 　　[临床表现] 　　潜伏期1～10日，一般2～3日。 　　其病情复杂多变，轻重不一，一般可表现为三个临床类型即普通型，暴发型，和慢性败血症型。 　　（一）普通型 约占90-99%。病程可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但由于起病急、进展快、临床常难以划分。 　　1．上呼吸道感染期大多数病人并不产生任何症状。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养常可发现病原菌，但很难确诊。 　　2．败血症期 病人常无前驱症状，突起畏寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。幼儿则有哭啼吵闹、烦燥不安、皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛或关节炎、脾肿大常见。70%左右的病人皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑。病情严重者瘀点、瘀斑可迅速扩大，且因血栓形成发生大片坏死。约10%的患者常在病初几日在唇周及其他部位出现单纯疱疹。 　　3．脑膜炎期 大多数败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征，此期持续高热，头痛剧烈、呕吐频繁，皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷。血压可增高而脉搏减慢。脑膜的炎症刺激，表现为颈后疼痛，颈项强直，角弓反张，克氏征及布氏征阳性。 　　婴儿发作多不典型，除高热、拒乳、烦躁及哭啼不安外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见，脑膜刺激征可缺如。前囱突出，有助于诊断。但有时因呕吐频繁、失水仅见前囱下陷，造成诊断困难。 　　（二）暴发型 少数病人起病急骤，病情凶险如不及时抢救，常于24小时内甚至6小时之内危及生命，此型病死率达50%，婴幼儿可达80%。 　　1．休克型 旧称华一佛氏综合征 本型多见于儿童。突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎糜。常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，脉搏细速，血压下降，甚至不可测出。脑膜刺激征缺如。脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。 　　2．脑膜脑炎型亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，患者频繁惊厥迅速陷入昏迷。有阳性锥体束征及两侧反射不等。血压持续升高，部分病人出现脑疝。枕骨大孔疝时，小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓，此时病人昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘也不整齐，光反应迟钝。双侧肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直。呼吸不规则，或快慢深浅不匀，或暂停，成为抽泣样，或点头样呼吸，或为潮式呼吸，此类呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝压迫间脑及动眼神经，除有上述颅内压增高症外，常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭。 　　3．混合型 是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有二种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。 　　（三）慢性败血症 本型不多见。多发生于成人，病程迁延数周或数月。反复出现寒颤、高热、皮肤瘀点、瘀斑。关节疼痛亦多见，发热时关节疼痛加重呈游走性。也可发生脑膜炎、全心炎或肾炎。 　　[诊断] 　　（一）流行病学资料 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。 　　（二）临床表现 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。 　　（三）实验室检查 　　1．血象 白细胞总数明显增加，一般在10～30×109/L以上。中性粒细胞在80～90%以上。有DIC者，血小板可减少至50×109/L以下。 　　2．脑脊液检查 脑脊液在病程初期仅可见压力升高、外观仍清亮，稍后则浑浊似米汤样。细胞数常达1×109/L，以中性粒细胞为主。蛋白显著增高，糖含量常低于400mg/L，有时甚或为零。暴发型败血症者脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。 　　对颅内压高的病人，腰穿要慎重，以免引起脑疝。必要时先脱水，穿刺时不宜将针芯全部拨出，而应缓慢放出少量脑脊液作检查。作完腰后患者应平卧6～8小时，不要抬头起身，以免引起脑疝。

　　3．细菌学检查 　　（1）涂片检查 包括皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查。皮肤瘀点检查时，用针尖刺破瘀点上的皮肤，挤出少量血液和组织液涂于载玻片上染色后镜检，阳性率可达80%左右。脑脊液沉淀涂片阳性率为60～70%。 　　（2）细菌培养：①血培养脑膜炎双球菌的阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。②脑脊液培养：将脑脊液置于无菌试管离心后，取沉淀立即接种于巧克力琼脂培养基，同时注入葡萄糖肉汤，在5～10%CO2浓度下培养。 　　4．血清学检查 是近年来开展的流脑快速诊断方法。 　　（1）测定夹膜多糖抗原的免疫学试验主要有对流免疫电泳、乳胶凝集试验、金黄色葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、反向被动血凝试验，酶联免疫吸附试验等用以检测血液、脑脊液或尿液中的夹膜多糖抗原。一般在病程1～3日内可出现阳性。较细菌培养阳性率高，方法简便、快速、敏感、特异性强。 　　（2）测定抗体的免疫学试验 有间接血凝试验、杀菌抗体测定等。如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。 　　[鉴别诊断] 　　（一）其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上；葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。 　　（二）虚性脑膜炎某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征，但除脑脊液压力略高外，余均正常。 　　（三）结核性脑膜炎 多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置12～24时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。 　　（四）流行性乙型脑炎 发病多在7～9月份，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在0.1～0.5×109/L，很少超过1×109/L、蛋白质稍增加，糖正常或略高，氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。 　　[并发症与后遗症] 　　（一）并发症 包括继发感染，败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变以及脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害。 　　1．继发感染以肺炎多见，尤多见于老年与婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡及因小便潴留而引起的尿道感染等。 　　2．化脓性迁徙性病变有中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。 　　3．脑及其周围组织因炎症或粘连而引起的损害有动眼神经麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。慢性病人，尤其是婴幼儿，因脑室孔或蛛网膜下腔粘连以及间脑膜间的桥梁静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水和硬膜下积液。 　　（二）后遗症 可由任何并发症引起，其中常见为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变，精神异常等。 　　[预后] 　　过去本病病死率为70%左右，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5～10%。以下因素与预后有关：①暴发型患者病情凶险，预后较差。②年龄以2岁以下及高龄者预后较差。③流行高峰时预后较差。④反复惊厥，持续昏迷者预后差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。且易并发症及后遗症发生。 　　[治疗] 　　（一）普通型流脑的治疗 　　1．一般治疗 卧床休息，保持病室安静、空气流通。给予流质饮食，昏迷者宜鼻饲，并予知量输入液体，使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。 　　2．对症治疗 高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠，成人20m/次，儿童60～80mg/kg/次。或用冬眠灵、安定等镇静剂。 　　3．病原治疗 ①青霉素g 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10～30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为20～40万U/kg/日，成人20万U/kg/日分次静滴或肌注，疗程5～7日。青霉素G不宜作鞘内注射，因可引起发热、肌肉颤搐、惊厥、脑膜刺激征、呼吸困难、循环衰竭等严重反应。②磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50～80%，可用于敏感菌株感染。磺胺嘧啶（SD）成人每日总量6～8g，首剂量为全日量的1/3～1/2，以后每6～8小时给药一次，同时给予等量碳酸氢钠。对于呕吐严重，昏迷者可用20%磺胺嘧啶钠适当稀释后静注或静滴，病情好转后改为口服。静注量为口服量的2/3。儿童量为0.1～0.15g/kg/日，分次给予。其次，可考虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑，疗程5日，重症适当延长。停药以临床症状消失为指标，不必重复腰穿。用磺胺药时应给予足量液体，每日保证尿量在1200～1500ml以上，注意血尿，粒细胞减少、药物疹及其他毒性反应的发生。如菌株对磺胺敏感，患者于后1～2日体温降至正常，神志转为清醒，脑膜刺激征于2～3日内减轻而逐渐消失。如用磺胺药后一般情况和脑膜刺激征于1～2日不见好转或加重者，均应考虑是否为耐磺胺药株引起，停用磺胺药，改用其他抗生素，必要时重复腰穿，再次脑脊液常规培养、作药物敏感试验。③氯霉素脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30～50%，剂量成人50mg/kg/日，儿童50～75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。疗程3～5日。使用氯霉素应密切注意其副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。④第三代头孢菌素如头孢曲松对耐青霉素菌株有效，脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，且易透过血脑屏障，不良反应少。故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。 流脑皮肤大片瘀斑 　　（二）暴发型败血症的治疗 　　1．抗菌治疗 大剂量青霉素钠盐静脉滴注，剂量为20～40万U/kg/日，用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。 　　2．抗休克治疗（参阅感染性休克） 　　（1）扩充血容量 　　（2）纠正酸中毒 休克时常伴有酸中毒，合并高热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害，使心肌收缩力减弱及毛细胞血管扩张，使休克不易纠正。成人患者可首先补充5%碳酸氢钠200～250ml，小儿5ml/kg/次，然后根据血气分析结果再酌情补充。 　　（3）血管活性药物的应用经扩容和纠酸后，如果休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀，皮肤呈现花纹，眼底动脉痉挛者，应选用舒张血管药物：①山莨菪碱（654－2）10～20mg/次静推。儿童0.5～1mg/kg/次，每15～30分钟一次，直至血压上升，面色红润，四肢转暖，眼底动脉痉挛缓解后可延长至半小时至1小时一次。若血压稳定，病情好转可改为1～4小时一次。②东莨菪碱儿童为0.01～0.02mg/kg/次静推，10～30分钟一次，减量同上。③阿托品0.03～0.05mg/kg/次（不超过2mg）以生理盐水稀释静脉推注，每10～30分钟一次，减量同上，以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用，极少引起中枢兴奋症状。副作用为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。如上述药物效果不佳时，可改用异丙肾上腺素或多巴胺，或二者联合应用。异丙肾上腺素为β－受体兴奋剂，可使用周围血管扩张，增强心肌收缩力，增加心排出量，改善微循环，同时扩张肾血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后，动脉痉挛有所缓解，但血压仍维持较低水平或不稳定，可考虑应用阿拉明20～30mg静滴或与多巴胺联合应用。 　　（4）强心药物心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速静脉补液，更加重了心脏的负荷，可给予快速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙（西地兰）或毒毛旋花子甙K等。 　　（5）肾上腺皮质激素 激素可增强心肌收缩力，减轻血管外周阻力，稳定细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日300～500mg，儿童5～8mg/kg，分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。早期应用效果更好。（目前有人不主张作为常规使用） 　　3．抗凝治疗 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DIC，不必等待实验室检查结果，可用素治疗。成人首剂1～2mg/kg，加入10%葡萄糖液内推注。根据情况每4～6小时重复一次，多数1～2次即可见效，重者3～4次。用肝素时应作试管法凝血时间测定，使凝血时间控制在正常二倍左右（15～30分钟）。用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子。如果有继发纤溶症象，可试用6－氨基已酸，剂量为4～6g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纤溶芳酸0.1～0.2g加入葡萄液内静滴或静推。 　　（三）暴发型脑膜炎的治疗抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外，应以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。 　　 1.脱水剂的应用 下列药物应交替或反复应用：①20%甘露醇1～2g/kg/次。②25%山梨醇1～2g/kg/次。③50%葡萄40～60ml/次。④30%尿素0.5～1.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔4～6小时静脉快速滴注或静推一次，至血压恢复正常，两侧瞳孔大小相等，呼吸平稳。用脱水剂后适当补液，使患者维持轻度脱水状态。肾上腺皮质激素亦可同时应用，以减轻毒血症，降低颅内压。 　　2．亚冬眠疗法主要用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿者，以降低脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg，肌注或静推，安静后置冰袋于枕后，颈部、腋下或腹股沟，使体温下降至36℃左右。以后每4～6小时再肌注一次，共3～4次。 　　3．呼吸衰竭的处理应以预防脑水肿为主。如已发生呼吸衰竭，除脱水外则应给予洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。亦可用氢溴酸东莨菪碱，0.02～0.04mg/kg/次，每20～30分钟静注一次，可改善脑循环，有兴奋呼吸和镇静作用。必要时作气管插管，吸出痰液和分泌物，辅以人工辅助呼吸，直至患者恢复自动呼吸。 　　（四）慢性败血症的治疗抗菌素的应用同普通型。 　　[预防] 　　（一）早期发现病人就地进行呼吸道隔离和治疗，做好疫情报告工作。病人须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。加强对疫情单位和地区的疫情监视，接触者医学观察7日；对上感、鼻咽炎、皮肤粘膜出现瘀点的疑病似病人均应给予足量的磺胺嘧啶治疗，疗程5天。 　　（二）菌苗预防 我国普遍采用A群夹膜多糖菌苗预防接种，保护率达90%以上，副作用少。流行前皮下注射1次，剂量为25～50mμg，接种后5～7天出现抗体，二周后达到高峰。国外制备A群，C群或A～C群双价高分子量多糖菌苗，一次皮下注射50μg后可获得杀菌抗体，使发病率减少90%。但B群菌苗迄今尚未研制成功。 　　（三）药物预防国内仍采取磺胺药作预防。对于某些有本病流行的机构团体或与患者密切接触者，成人每日2g，儿童75～100mg/kg/日，分2次，与等量碳酸氢钠同服，共3日。有人主张在耐磺胺药地区口服利福平，成人0.6g/日，儿童10mg/kg/日，连服2天。利福平预防作用好，但易产生耐药性。也有主张利福平与二甲胺四环素合用，可使带菌率降至零。其次可用2～3%黄连素、0.3%呋喃西林液，1：3000杜米芬，0.25%氯霉素液滴鼻或喷喉。每日2次，连3日。亦有人主张对A群流脑密切接触者，可采用头孢三嗪2g一次肌注射。方法简便，效果优于利福平。 　　（四）流行期间做好卫生宣传工作搞好个人及环境卫生，减少大型集合和大的集体活动，居室开窗通风，个人应勤晒衣服，多晒太阳避免到拥挤公共场所

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　　　　　　　一起由Ｃ群脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎暴发 节选： 　　流行性脑脊髓膜炎（以下简称流脑）是急性呼吸道传染病,具有起病急、病情发展快和病死率高的特点,危害极其严重。新中国成立以来,在我国引起流行的流脑菌株９０%以上是Ａ群［１］。８０年代我国Ａ群脑膜炎多糖菌苗推广使用以来,流脑得到有效控制,１９８５～２０００年的资料显示,流脑发病呈逐年下降趋势［２］。近年来由Ｃ群脑膜炎双球菌所致病例在我国时有出现,但引起暴发或流行的报告在国内罕见。２００２年１～３月广西柳州地区来宾县良塘乡发生了一起由Ｃ群脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎局部暴发,现报告如下。 　　１疫情调查情况 　　１．１疫区概况来宾县位于广西中部,辖２４个乡镇,总人口９８万,湘桂铁路、３２２国道过境。疫点良塘乡共１０个村,７８个自然屯,人口３．６万,距离县城１５公里,交通便利。该乡１月份无大规模人口流动,但在１～３月期间时常出现阴雨天气,气候较为潮湿。全乡共有中学２所,小学１１所,其中病例所在良塘乡第一中学(简称“一中”)和乡中心小学位于乡政府所在地,在校学生共计２３３２人。这两所学校均存在教室人口密度大(中学每班学生８０人左右)、天冷关窗致通风不良、宿舍阴暗潮湿、室内卫生及个人卫生均差的现象。该地区近２０年来已无流脑流行。疫情发生前１个月(２００１年１２月)约有３０%的学生接种过Ａ群流脑疫苗。 　　１．２流行特征 　　此次疫情共发病１４例,全乡罹患率４０．００/１０万,死亡３例,病死率２１．４%。男性患者１２例,女性患者２例,年龄８～１９岁。发病时间分为两个阶段。第一阶段为２００２年１月１３日～２月１日,第二阶段为３月１～６日。在第一阶段中,发病１１例,死亡２例。时间分布为１月１３日１例、１８日１例、２３日１例、２４日２例、２５日１例、２８日２例、３１日１例及２月１日２例。从２月１日至２４日,学生放寒假离校。２月２５日,学生返校开学,发病进入第二阶段,出现病例３例,死亡１例,其中３月１日１例、６日２例。 　　第一阶段的１１例病人中,除１例为该乡新江村毛江屯小学学生外,其余１１例均为乡一中的学生,分布于该中学全部年级的１０个班(全校有３个年级、２１个班)。第二阶段的３例病人中,除１例为该乡来国村的１９岁农民外,２例均为乡中心小学学生,这２例患儿不同年级和班级,但居住在同村同屯。全部病例家庭分布于该乡的８个村、１１个自然屯。 ..... 　　１９５０～１９９５年广西流脑疫情的主要流行菌群为Ａ群［３］。１９９５年广西健康人群调查结果显示,在流行区和非流行区的脑膜炎奈瑟氏菌带菌分别以Ａ群(４９%)和Ｂ群为主５７%),而Ｃ群带菌者分别占流行区和非流行区带菌者的３．６%和１０．７%［３］。此次由Ｃ群脑膜炎双球菌引起流脑局部暴发在广西乃至全国均属罕见。引起此暴发疫情的Ｃ群脑膜炎双球菌是由外地输入还是由当地的弱势菌群转变成优势菌群所致、其影响因素如何等问题值得进一步研究。