年 月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表(3-1-1)常住 |
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(接种单位使用) |
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四川省 . 市 . |
去年人口总数_________________去年出生人数________________出生率(‰)____________ |
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疫苗及剂次 |
本月(次)基础免疫 |
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本月(次)加强免疫 |
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应种人数 |
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受种人数 |
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应种人数 |
受种人数 |
疫苗数 |
小计 |
其中<12月龄 |
小计 |
其中<12月龄 |
卡介苗 |
1 |
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无 |
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脊灰 |
1 |
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2 |
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3 |
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百白破 |
1 |
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2 |
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3 |
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麻风 |
初种 |
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无 |
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麻疹 |
初种 |
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麻风腮 |
加强 |
无 |
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麻腮 |
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白破 |
1 |
无 |
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乙肝(酵母) |
1 |
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无 |
无 |
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及时数 |
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2 |
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3 |
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乙脑(减毒) |
初种 |
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甲肝 |
初种 |
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无 |
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流脑A |
初种 |
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流脑A+C |
初种 |
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0.1ml注射器 |
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0.5ml注射器 |
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2ml注射器 |
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说明: |
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① 接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录汇总于本表(表3-1-1)并上报乡级单位; |
② 基础免疫的"小计"包括所有儿童,对<12月龄儿童完成情况另行统计,加强免疫则按规定的免疫程序统计; |
3. 本月应接种人数包括:按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数; |
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4.去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次报表时填写。 |
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填报人 审核人 填表日期 年 月 日 |
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