反思中国公共卫生体制

——专访中国人民大学法律社会学研究所所长李楯 为什么怀念公费医疗 南风窗（以下简称《南》）：当前，社会上对医疗改革不满的声音很多，为人赞许的成效却很少，您认为主要原因是什么？ 李楯（以下简称李）：卫生体制改革首先的问题是从卫生行政管理部门到医院，都没有搞清楚自己的定位是什么。卫生系统的改革仍是比照企业改革设计的，但它远远不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼，而只是想从运行机制上学早期的企业改革，形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。面对多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措简单说，就是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查、医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。这种改革没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人，相反使医院兼备了两种体制的弊端。2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一。对于追求经济收益，卫生行政管理部门虽然要求不要“片面追求”，但没说什么叫“片面追求”，中国的医院大多执行不交费不收治的做法，同时，医疗费相对人们的承受能力普遍偏高。虽然对医院进行了“非营利”和“营利”的分类，但在中国只要是医院就对经济收益有所追求，只不过非营利医院的收益不能直接被当作投资回报。由于产权、政府和法人等概念在卫生系统内都含混不清，甚至连医生在变革后的社会身份都不清，是国家干部、医院雇员、还是执业医师？是党用党纪管，政府用行政法管，还是职业组织用协会规章、职业伦理管？这样的改革必然进退失据。 《南》：现在老百姓很气愤的一个现象就是大家明知道里面有“猫腻”，药价却就是降不下来。平价药店刚冒出几家，又时常遭遇高价药房和药厂按照行业“潜规则”封杀。您对此如何看待？李：单从销售环节，想解决药价虚高根本不可能，也无从下手。中国医院的补偿方式，来自于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言，财政投入所占比例不大，1991年占县以上医院总收入的10.8％，1996年占7.8％。医院自己的收入分医疗服务收入和药品的批零差价收入，其中药品价差收入占60％甚至70－80％；而国外一般在30％以下。国家规定医院按批发价格购进药品后，西药可加价15％、中药加价25－30％出售，收入归医院，免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室，和医生奖金挂钩。上世纪80年代初，中国有药品生产厂家500家，药品批发企业2000多家。2000年，药品生产厂家增至6000多家，药品批发企业增至16000家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣，有的药品零售价比出厂价高10倍多。这里面已经形成了牢固的利益链条，就像出租车行业的中间组织一样，很多已经黑势力化。问题看得很清楚，但不依赖全局性的体制改革根本动不了。现行环境下，除了社会法制民主环境的改善和行业道德的提升，唯一可行的是从抓国家医保这一块入手，卡住医保用药的规范价格，确保流通环节顺畅，然后逐步扩大医保范围，把暴利的中间组织挤出去。 《南》：现实的无奈让很多人开始怀念旧的公费医疗制度，直观地觉得是市场经济把医疗“改”坏了，您认为是这样吗？李：所有的不满，都是长期积累的，只不过以前被掩盖了。所谓公费医疗，并不是我们现在的公共卫生保障体制，它只适用于党政机关及其附属机构和文教科卫等事业单位的工作人员，直到1994年，享有公费医疗的人占全国总人口比例不过2.5％。上世纪50－70年代，当时中国的决策者其实根本没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题，在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要。当时存在的三种在今天被名之为医疗保险的制度，都是出于不同目的而设立的，比如公费医疗实际上只不过是革命干部队伍自身保健的扩展，在多次机构改革后，至今卫生部仍专门保留专为领导干部服务的保健局这一机构设置就是明证。但当年中国老百姓由于信息不通畅，不知道领导过什么生活，外国人过什么生活，觉得自己很幸福，特别容易满足。 《南》：这是否说明目前的问题其实有着深层次的体制原因？李：的确是这样。我们现在所说的中国公共卫生体制，主要形成于上世纪50－60年代，理解它首先要理解中国从传统社会到工业化社会过程中发生的变迁。传统社会，人们治病靠师徒相授从业于乡间和城市的医生、具有相当规模的药店，以及当时的民间慈善事业。进入近现代以后，到20世纪50年代之前，我国的医药卫生事业并非像一些不负责任的著述中所说的是“一片空白”。传统的中医药在城乡仍然发挥作用，现代的医、药、护理等在院校中进行的职业教育也已初具规模；民办的包括教会办的新式医院不仅在城市，而且在一些乡村也已存在；由600多个学术团体和教育机构推进的乡村建设运动在1000多个实验区进行，其中大多包含了“卫生”内容；同时，不同类型的慈善事业也有所作为。另外，1914年《红十字会管理条例》、1922年《管理医师暂行规则》和1943年《医师法》先后制定、实施，在今天看来这些都有很多进步的意义。而构建于上世纪50－60年代的作为新制度组成部分的卫生体制，彻底打破了这些，它具有两个特征：一是使医疗机构成了党领导下的卫生行政机构的附属物，同时在制度上基本否定民办医疗机构和医师个人开业。二是使人们因身份不同而接受不同的医疗保健服务被制度化。在超强力的社会整合下，形成了后来被有些研究者名之为“总体性社会”或“序列化组织结构体系”的独特的制度形态。医疗机构除分别隶属于卫生行政管理机关的各个部门外，有的还分属于党政军系统的其他部门及企、事业单位。由高度集权形成的总体性和系统内单位的相对封闭，为后来的一系列问题打下了伏笔。卫生行政管理机关在这一时期所做的工作主要是对原来从事医药卫生事业的民间个人、慈善组织、民族资产阶级开展“社会主义改造”，最终实现自己培养卫生人员，自己办医院，自己办药厂，自己卖药。这些奠定了我国医疗卫生体制的基本构架，直到今天都缺乏本质性的改变。 回归赤脚医生？ 《南》：对于现在农村地区医疗系统近于崩溃的现状，很多人反过来觉得毛泽东时代的“赤脚医生”有许多优点，您认为在今天这种方式可取么？可行么？李：“赤脚医生”的背景是我国当时实行索取农村剩余向城市工业倾斜的发展规划。由于当时的舆论政策，我们今天看当时的农村合作医疗只能看到好的一面。其实大家常忽略一个细节，那就是在中国现当代史上，农村医疗条件最好的时候并不是靠合作医疗实现的，而是在文革中期大批城市主治医生，包括不少早年留德、留美的医生被强制下放农村所带来的，这在今天显然是不可借鉴和复制的。 “赤脚医生”作为一种制度在当时可以存在的前提，是它有“一面种田，一面行医”的卫生员，因为无论政府、村民还是乡村组织都没有能力出钱供这些卫生员接受正规的专业教育，也没有能力支付足够的工资使他们不离开农村另找行医的地方。当时这些“赤脚医生”是不能流动的，只能留在农村，不能进城，这在强调人的迁徙权力的今天也是不可想象的。

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