县以上医疗机构疾病预防控制
职责和工作规范
(征求意见稿)
地、县级疾病预防控制机构规范化建设
研究课题组
二○○六年一月二十四日
为进一步贯彻落实“预防为主”卫生方针，加强医疗机构疾病预防控制工作的法制化、制度化和规范化建设，提高医疗机构卫生防病的质量和效益，依据《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规和规范性文件的要求，制定《县以上医疗机构疾病预防控制职责和工作规范》。
一、疾病预防控制职责
1.履行相关法律、法规规定的卫生防病工作责任和义务。加强对各级各类医务员工相关法律法规所规定的责任、义务的教育与技能培训。按照法律法规要求，认真组织、实施、评估、管理院内疾病预防控制工作。
2. 完成各级卫生行政部门下达的重大疾病预防控制的指令性任务。结合实施辖区相关疾病预防控制规划、方案和免疫规划方案与计划，制定、实施相关疾病预防控制工作方案。
3.组建公共卫生突发事件医疗救治处理队伍，及时收集、报告突发公共卫生事件信息，参与辖区重大突发公共卫生事件调查与处置。
4.承担传染病疫情和疾病监测以及责任区域内的疾病预防控制工作；收集、报告相关信息；协助疾病预防控制机构开展流行病学调查和参与重大免疫接种异常反应及事故处置。
5.承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测和相关信息的报告、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作，加强医源性感染和医院内感染的管理。
6.接受疾病预防控制机构的业务指导和考核，监测和管理本院内工作人员的工作环境、劳动条件、卫生防护设施等。
7.健全相关组织机构，落实经费，人员分工明确和职责；建立健全疫情报告、传染病专用门诊、性病门诊、生物安全等疾病预防控制管理相关规章制度。
8.开展健康教育与健康促进工作，参与指导辖区疾病预防控制服务工作。
9.承担卫生行政部门临时交付的有关疾病预防控制各项工作。
二、工作职责与要求
1、传染病疫情突发公共卫生事件报告
1.按照《法定传染病国家诊断标准》等相关标准诊断法定传染病，包括预警病例、医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例，并做好门诊记录。
1.2医务人员发现法定传染病，均要进行疫情登记和疫情报告。
1.3疫情登记
医院必须备有符合要求的门诊日志、实验室登记本、出入院登记本、传染病报告卡及传染病登记簿；医务人员必须认真填写登记。
（1）门诊日志：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）发病日期、就诊日期、诊断时间、初诊或复诊等基本项目。
（2）住院登记：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本项目。
（3）传染病报告卡：临床或检验人员在诊断传染病后，立即通知单位传染病疫情报告管理人员，并按要求使用钢笔或圆珠笔填报《中华人民共和国传染病报告卡》（以下简称传染病报告卡）。传染病报告卡填写必须完整、规范、字迹清楚。病人现住址填写必须详细，不漏项。14岁及以下儿童要填写家长姓名。肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写实验室诊断依据。未进行发病报告的传染病死亡病例，在填写传染病报告卡时，应同时填写发病日期（如发病日期不明，可填接诊日期）和死亡日期。
（4）实验室登记：包括姓名、采样日期、送检日期、送检科室和医师、检验方法、检验结果、检验医生、检验日期、报告日期（时间小时）等项目。建立重大传染病专用登记本，大便常规必须与其他常规分开登记。已实行电脑管理的，必须及时打印有关阳性结果传送至相关管理科室。
（5）传染病登记：由预防保健科对本单位报告的传染病进行登记。项目必须填写完整、清楚。肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有实验室诊断的必须登记检验结果。
1.4疫情报告内容
（1）法定传染病疫情报告：《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙三类共37种传染病。
甲类包括：鼠疫、霍乱2种。
乙类包括：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾共25种。
丙类包括：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻共10种。
（2）突发传染病疫情报告：在发生某种传染病就诊人数突然增多，有可能发生暴发、流行；发现历史上未曾出现过或本地罕见的传染病；急性传染病病例死亡时；数天内就诊多例同一病症不明原因的急性疾病时应以最快的通讯方式向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告。
1.5报告时限
（1）甲类传染病和乙类传染病中传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过《国家疾病报告信息系统》进行报告。
（2）其它乙类传染病病人，城镇应于12小时内、农村应于24小时内通过《国家疾病报告信息系统》进行报告。
（3）丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过《国家疾病报告信息系统》进行报告。
1.6报告方式
疫情报告实行属地化管理。医院内诊断的传染病病例由首诊医生填写《中华人民共和国传染病报告卡》，并由医院疫情报告管理人员通过《国家疾病报告信息系统》进行网络直报。
1.7报告要求
（1）医务人员对疑似病例确诊后，临床诊断病例更改诊断时，或发现填卡错误时，应及时填写传染病订正报告卡，卡片类别选择“订正项”，由疫情管理人员实施网络订正报告。对已进行发病报告的传染病病例，死亡后应重新填写传染病报告卡进行死亡报告，并注明死亡日期。
（2）对结核病、艾滋病、鼠疫等实行专病报告管理的传染病，发现信息有误或排除病例时，应及时订正。
（3）医院应指定专人对门诊登记、住院登记、检验登记等，每月至少一次进行传染病报告检查，发现未报或漏报应及时督促诊治医生填卡，并进行网络报告。
（4）医院疫情管理人员在录卡前，对填写的报告卡进行重卡检查，确认重复报告的卡片进行标记，并不再录入网络。对已经通过网络重报的报告卡，应通过网络做出删除标记。同时应定期对网络报告的法定传染病个案进行错报、误报等检查，发现错误及时更正，并在备注内注明原因。
（5）疫情登记资料要齐全，分科、分月装订成册。传染病报告卡由录卡单位保留三年。
1.8考评指标
（1）传染病报告率、报告及时率100%；
（2）报告规范率≥95%；
（3）肝炎、菌痢等主要传染病诊断符合率90%以上。
2、传染病专用门诊设置
传染病专用门诊包括：功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊等。
2.1设置原则：合理安排布局，严格设置防护分区，严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和院内感染。
2.2设置基本要求：
(1)选址:应设置在医疗机构内的独立区域，与普通门诊相隔离，并有醒目的标志。
(2)布局: 呼吸道发热门诊与肠道门诊、肝炎门诊应完全分隔，做到空气气流互不相通,呼吸道发热门诊空调通风系统独立设置；分设病人专用出入口和医务人员专门通道；设有污染、半污染和清洁区，三区划分明确，相互无交叉，并有醒目标志；设置医务人员更衣室；
(3)通风、排风:所有外窗可开启，室内空气保持流通；空调系统独立设置，并有新风输入；设中央空调系统的，各区应独立设置；
(4)消毒: 污水、污物等废弃物的消毒和处置，符合有关卫生法规、规范、标准的要求；指定专人负责传染病专用和感染性疾病门诊的消毒，做好消毒记录；业务用房必须安装紫外线灯；配备非手触式洗手装置、纱窗纱门、防虫防鼠等消毒隔离和卫生设施；
2.3呼吸道发热门诊的具体要求
(1)设有挂号、收费、取药处（可以指定专人代为挂号、收费、取药）、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离留观室、化验及X线拍片室（可以指定临近的、能严格防止人流、物流交叉的、且有消毒及防护措施的专门检验室和X线拍片室）；
(2)严格做好医护人员的个人防护；
(3)严格消毒隔离措施，包括病人排泄物、接触物的消毒及门诊内器械、地面、空气等各类物表的消毒；
(4)临床医生应对每一位就诊的发热病人进行初步的SARS、人禽流感等相关的流行病学调查；
（5）发现SARS或人禽流感可疑病人，应立即对病人进行隔离观察，并由院内专家组进行院内会诊。经院内会诊后仍认定为SARS预警病例、医学观察病例或人禽流感可疑病例，应立即向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告；
(6) 医院的发热门诊按有关要求做好数据的统计报告
2.4肠道门诊的具体要求
(1)县以上医疗机构均应按当地卫生行政部门规定的起止时间开设肠道门诊。
(2)肠道门诊应设立专用的诊疗室、专用观察室、专用药房、专用卫生间或专用便器等，实行从挂号到发药治疗“一条龙”服务；
(3)肠道门诊医生、护士、检验人员要全员培训，持证上岗；同时，也应对急诊、内科、儿科及中医科等医务人员进行全员肠道传染病诊治培训。
(4)严格执行相关制度，防止疾病的误、漏诊及交叉感染，并做好月报工作；
(5)实行逢疑必检。对符合霍乱、O157∶H7疑似病例患者进行采样，做快诊或细菌培养检查；
(6)应按全国统一的门诊登记表及采样登记表要求，实施门诊登记。
(7)发现法定传染病及O157∶H7病人、疑似病人应在规定时限内报告，并做好日工作量报告、月工作量汇报（必要时开展每旬工作量汇报）。
(8)预防保健管理部门每月至少一次，检查督导肠道门诊工作，以规范肠道门诊管理。
2.5肝炎门诊的具体要求
由省级卫生行政部门决定是否设置肝炎门诊。具体要求如下：
(1)有专门培训后持证上岗的专职肝炎门诊医师。
(2)有专用肝炎门诊日志，要求项目填写完整。
(3)实验室开展五型肝炎血清分型，肝炎诊断符合率大于90%。
(4)严格消毒隔离措施，做好病人排泄物和接触物的消毒，及诊室内器械、地面的消毒；
(5)按当地卫生行政部门专病管理规定做好病毒性肝炎的报告工作。
2.6考评指标
（1）门诊选址、建筑设计和服务流程、布局符合防止传染病的医源性感染和医院感染要求；
（2）通风、排风、消毒、隔离等卫生防护和医疗保健措施符合要求；
（3）传染病病人登记率100% ；疫情报告及时率、准确率100%；
（4）病原检索率＞95%；
（5）登记项目完整齐全率100%；
（6）专科医师、护士相关知识知晓合格率100%；
（7）肠道门诊开设时间符合要求；
（8）肠道门诊专用设施符合率90% ；
（9）门诊登记资料完整。
3、传染病预检、分诊
3.1建立传染病预检、分诊制度
3.2二级以上医院设立感染性疾病科和分诊点
（1）感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
（2）感染性疾病科具体负责本医疗机构传染病的预检分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理；没有感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。
3.3预检分诊
（1）医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作；
（2）经预检为传染病或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至相关的专用门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施；
（3）各科室的医师在接诊中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检；
（4） 在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。
3.4传染病病人或者疑似病人处理原则
（1）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施；
（2）本机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构；
（3）转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆。
3.5安全防护
（1）传染病专用门诊、感染性疾病科、相关检验科室和分诊点应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。
（2）从事传染病预检、分诊、检验的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行操作规范以及有关工作制度。
3.6考评指标
（1）预检分诊场所设置合理，服务流程符合防止传染性医源感染的要求；
（2）普通门诊没有呼吸道发热病人和肠道传染病人就诊；
（3）呼吸道发热、肠道等传染病门诊没有普通病人就诊；
（4）生物安全防护、消毒隔离措施有效率100%；
（5）相关工作制度建立健全及执行情况；
（6）本单位相关管理职能部门定期检查指导情况；
1、不明原因肺炎病例监测
1.1监测目的
及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传染性呼吸道疾病疫情，了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化。
1.2监测对象
不明原因肺炎病例、SARS预警病例、人禽流感预警病例。
1.3不明原因肺炎病例报告处理程序
（1）临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告，由医院组织专家进行会诊和排查；
（2）会诊后仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”），并由预防保健科在2小时内进行网络直报，同时电话报告当地卫生行政部门；
（3）对SARS的预警病例，立即进行隔离治疗；人禽流感应及时报告当地疾病预防控制中心，并进行医学观察；直至明确排除SARS、人禽流感及其它需要隔离的传染病；
（4）协助疾病预防控制中心对预警病例进行流行病学调查；
（5）预警病例一旦诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例，立即转至定点医院。协助疾病预防控制中心对本院与该病例密切接触且未做到有效卫生防护的医护人员进行流行病学调查和医学观察；
1.4排除SARS和人禽流感预警病例的，由原报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”，如病例显示有传染性，则继续隔离诊治。
1.5考评指标：
（1）疫情报告及时率100%；
（2）报表上报及时率100%；
（3）报表报告准确率100%。
2、结核病管理
2.1报告及归口管理
（1）建立健全结核病报告制度和归口管理制度，明确专职或兼职人员，负责本单位疫情报告和管理工作。并将结核病报告、转诊及质量控制纳入医院综合目标考核。
（2）结核病疫情报告责任人，按照《传染病报告卡》和《结核病专报卡》的内容认真、逐项进行填写。根据不同情况进行肺结核病疫情报告的修订、补报等工作。
（3）报告对象，凡诊断为活动性肺结核病人、新发现结核性胸膜炎，或疑似肺结核病人。[c1]
（4）报告时限，城镇于6小时，农村于12小时内报告。经检查排除肺结核的必须24小时内订正报告。
（5）报告方式
①按照属地化管理的原则和规定的时限，通过传染病网络直报系统进行报告。非结核病定点诊治管医院除痰涂片阳性病例填入确诊阳性肺结核病人栏及病理确诊病例填入确诊肺结核外，其他肺结核病人均填入疑似病人栏；新发现单纯的结核性胸膜炎和其他肺外结核病人不在直报之列，但发现上述病例的责任疫情报告人，应同时认真填写“结核病例登记报告卡”，做好专报，寄往病人现住址所在疾病预防控制中心，由疾病预防控制中心在结核病专报系统中报告。
②责任人收取《传染病报告卡》进行检查核对后应在6小时内作好网络直报工作。录入前应对《传染病报告卡》的内容进行检查、核对并查重。核对内容包括：是否有错项、漏项、逻辑错误或诊断错误等。对有疑问信息的卡片特别是关键信息错误或缺乏，应及时向填卡人查询与核对。保存录入后的卡片，并将专报卡送（寄）给病人现住址所在地疾病预防控制中心。
③为及时追踪病人，做好病人管理，必详细、认真询问病人现住址，注明省、市、区县、乡镇、街道，村组、门牌号码及通讯电话，对学生和老师应填写学校名、班级或系。
④各责任报告单位发现本年度内漏报时，应及时补填《传染病报告卡》和进行网络直报。
⑤病人报告信息错误需要改变、病例诊断发生改变和报告发病的肺结核病人死亡时，需要订正；报告信息错误需要改变、病例诊断发生改变订正时，重新填写《传染病报告卡》，选择订正报告和注明病名；对已进行了发病报告的结核病病例死亡后，重新填写《传染病报告卡》进行死亡订正报告，并注明死亡日期。
⑥建立复诊卡制度，督促病人每月按期复查配药，每次配药不得超过一个月的药量；病人复查主要以痰菌复查为主，初治病人在治疗第2、5、6个月，复治病人在第2、5、8月应有痰检复查结果；每次复查、取药应统一记录登记，并向病人现住址的疾病预防控制中心或结核病防治机构报复报卡。
⑦同一单位，同一病人报告多次，且报告信息相同，根据发病时间，保留最早报告信息；同一单位，同一病人报告多次，且报告信息不同，保留最后的信息；基本信息相同而名字稍有差异，住址、年龄等重要信息相同，怀疑为同一病人，应进行核实确认，若为同一病人则保留首次报告信息；进行核实确认后，确实要进行卡片删除，则需在备注栏内注明删除原因和删除单位或删除人。
2.2结核病人的发现与转诊
（1）发现方式：以应症就诊发现结核病病例为主要方式，首诊医生对有肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（不具备查痰的医院，直接转送当地结核病专业防治机构）。
（2）查痰要求：检验人员必须经统一培训持证上岗；病人送痰要求当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人名字的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰”和“清晨痰”进行检查。医生在转诊时,也应告知患者，要求其到结防机构就诊前留夜间痰和清晨痰各一份带到结防机构，并于检查当时留一份“即时痰”。
（3）转诊对象：
①有可疑肺结核症状者（咳嗽、咳痰≧3周、咯血、发热、盗汗、乏力、胸痛等）。
②疑似肺结核（X线检查怀疑有活动性肺结核病变者）。
③确诊为肺结核（细菌学、病理及临床诊断者）。
④结核性胸膜炎。
⑤遇有急重症肺结核病人应积极救治,及时报告，待病情稳定后立即转往归口诊治单位,进行统一治疗管理,住院病人出院一律不能带抗结核药品，特殊情况下可带一周的药量。
（4）工作要求：
①对转诊对象宣讲结核病归口管理的重要性，督促患者尽快到辖区疾病预防控制或结核病防治专业机构或卫生行政部门指定的结核病诊治管定点医疗单位就诊，以便归口管理。
②预防保健科负责核实全院每天的结核病报告卡，每周定期核对报告卡、转诊单、肺结核病人登记本、实验室痰检登记本、放射科登记本及药房抗结核药物处方、出入院登记本，网上录入信息，每月自查，把好放射科诊断关、细菌学检验关、肺结核处方关、医师诊断、转诊关、医院监督管理关，核查报告和转诊情况。保健科将收集有关科室的转诊单整理按月保存。
2.3工作分工
（1）非结核病诊治定点医院：
①可疑结核病人的发现、报告和转诊。
②各类登记本的登记工作。
③按要求做好门诊日志、出院登记、放射科登记、检验科登记及抗结核处方各环节的漏报、漏转、漏登及质量自查工作并按月做好记录。
④本单位结核病防治知识培训
⑤结核病细菌新检验的质量控制。.
（2）结核病诊治定点医院：
①结核病人的检查、诊断、治疗、管理并按规范做好质控工作；
②确诊和排除结核病病例的报告与订正报告；
③结核病复诊后复报工作；
④做好初诊及复诊结核病病人的宣教工作；
⑤做好结核病细菌学检验质控工作；
⑥肺结核病例专用门诊病历的统一保管，负责门诊和病案信息录入；
⑦门诊日志、出院登记、放射科登记、检验科登记各类登记本的登记工作，及抗结核处方各环节的漏报、漏登及质量的自查工作并按月做好记录；
⑧结核病免费检查的实施和抗结核药品的发放、保管及登记；
⑨各类监测月报工作；
⑩本单位结核病防治知识培训。
2．4考评指标：
（1）肺结核、疑似肺结核、结核性胸膜炎及其他肺外结核网上录入既是性、准确性、完整性98%报告率100％，报告卡合格率100％。
（2）转诊率≥98％；
（3）肺结核及疑似肺结核病例治疗前及治疗期间规定月份查痰率≥95％，治疗前痰涂片阳性检出率≥40％；痰涂片抗酸杆菌检验质控阳性片符合率≥98％，阴性片符合率≥96％；
（4）建立统一的《初诊病人登记本》、《医院检验科痰检抗酸杆菌结果登记本》、《医院放射科活动性肺结核病例首诊登记本》、《结核病人登记本》。按要求做好结核病门诊日志、出院登记、放射科登记、检验科登记工作，登记率≥98％。
（5）结核病防治知识培训至少每年一次。
（6）肺结核治疗方案规范率≥90％；病人复诊后复报率≥98％；肺结核病例治疗期间规定月份查痰率≥95％；肺结核病例治疗2月末痰菌阴转率初治≥85％、复治≥75％；肺结核病例满疗程痰菌阴转率初治≥90％、复治≥80％。
3、性病艾滋病管理
3.1性病门诊职责
（1）设置性病门诊的医疗机构或性病专科医院，按卫生行政部门要求建立规范化性病门诊,并通过验收。
（2）符合基本的性病门诊设置要求，具备艾滋病病毒抗体检测能力；
（3）完成当地疾病预防控制工作计划要求的监测和检测任务；
（4）按国家有关规定处理医疗废物；
（5）根据知情同意的原则，对性病病人进行艾滋病病毒抗体初筛检测，并提供检测前后咨询。
（6）与当地疾病预防控制部门建立转诊机制，对艾滋病病毒抗体阳性者提供相关检测，对符合条件者纳入国家艾滋病抗病毒治疗计划。
（7）开展健康教育、咨询、安全套推广使用等预防服务，鼓励性病患者的性伴及时就诊。
（8）参与当地疾病预防控制部门的高危行为干预工作队工作，开展外展服务。
3.2 艾滋病医疗救治指导和信息收集
（1）被当地卫生行政部门指定为艾滋病定点医院的医疗机构，对接受艾滋病抗病毒治疗的病人，建立家庭病床和随访机制。负责指导制定当地艾滋病病人的治疗方案，指导在家庭和社区医疗机构内进行艾滋病抗病毒治疗的监督服药和副作用观察等工作。
（2）指导下级医疗机构，尤其是乡镇卫生院和村卫生室开展艾滋病预防咨询和诊疗服务工作，根据当地卫生行政部门的安排，参与或组织完成基层医疗队任务。
（3）根据当地卫生行政部门安排，协助当地疾病预防控制机构完成艾滋病诊疗的耐药监测、副作用监测等相关监测和检测工作。
（4）完成艾滋病人接受诊疗的信息的收集、评价表的填写工作，按卫生行政部门要求上报。
3.3性病艾滋病防治知识培训与艾滋病职业暴露防护
（1）全员进行艾滋病和职业暴露防护的知识培训，开展对从事性病诊疗有关人员的专业培训。
（2）建立健全艾滋病职业暴露应急处理机制，加强艾滋病职业暴露防护措施，提供必要的防护设备，防止或减少医护人员艾滋病职业暴露事件发生，及时填报艾滋病职业暴露人员个案登记表。
3.4性病疫情报告
（1）报告性病病种包括：艾滋病（包括艾滋病病毒感染者和艾滋病病人）、梅毒、淋病、非淋、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳和性病性淋巴肉芽肿，以及围产期新生儿性病感染和淋菌性眼结膜炎。
（2）统一使用全国STD患者登记簿、性病实验室检查登记本。
（3）首诊艾滋病病人或艾滋病病毒感染者，城镇6小时内、农村12小时内，以最快的通讯方式向辖区疾病预防控制中心报告，同时寄出传报卡；性病病人填写《性病报告卡》，发现淋病、梅毒病例时，城镇12小时、农村24小时内向辖区疾病预防控制中心报出传染病报告卡；其余需报卡的性病病种应在48小时内上报。
（4）尖锐湿疣和生殖器疱疹只报告初发病例，不报告复发病例。
（5）一个病人同时患多种规定报告的性病时，可只填写一张《性病报告卡》，但必须在卡中注明所患的多个病种的名称，以便疫情统计人员将这类病人分别列入相应的性病病例进行统计分析。
（6）性病报告卡内容填写准确、完整，不得漏项，14岁以下儿童须填写家长姓名和工作单位。按患者的现住址寄往其辖区疾病预防控制中心，无现住址仅有外地户口的，详细填写户籍地址，报本地（性病发现地）疾病预防控制中心。
（7）建有HIV初筛实验室的医疗机构，按月向当地疾病预防控制机构上报《艾滋病病毒抗体监（检）测数及阳性人数月统计表》，按季上报《HIV抗体监（检）测数季报表》。.
3.5性病、艾滋病实验室质控和HIV初筛实验室
（1）具有艾滋病病毒抗体检测能力的医疗机构，根据知情同意的原则，可对孕产妇、手术病人进行艾滋病病毒抗体检测，并提供检测前后咨询服务。
（2）凡开展性病、艾滋病实验室检测的医疗机构，参加艾滋病、性病实验室检测质量控制考核。
（3）未建立初筛实验室的医院，逐步建立艾滋病病毒抗体初筛实验室,并通过验收评审。
（4）承担当地疾病预防控制计划规定的疾病监测任务。
3.6考评指标：
（1）建立疫情核对制度和每月疫情自查制度，对艾滋病抗体阳性者提供相关医疗服务和建立转诊机制。
（2）各类报表上报及时率100%，艾滋病报告准确率100%；性病漏报率不高于2%；
（3）设有艾滋病筛查实验室；
（4）实验室检测质量控制工作考核合格；
（5）性病病人艾滋病检测咨询率100%；
（6）医务人员艾滋病知识知晓率100%；
（7）艾滋病职业暴露事件报告率100%；防护措施有效率100%；
（8）性病门诊开展健康教育、咨询和安全套推广使用等预防措施的情况。
4、急性弛缓性麻痹（AFP）、麻疹、新生儿破伤风病例报告
4.1报告要求
（1）在确保AFP病例报告敏感性的同时进一步提高病例报告的特异性、AFP病例报告的及时性和准确性，在麻痹14天内采双份合格大便，每份8克以上，时间间隔为24-48小时。并接受AFP漏报检查。
（2）在发现临床诊断麻疹病例及疑似病例时，城镇应于12小时内，农村于24小时内报告。并提高病例报告的及时性、敏感性和完整性.对每一例疑似麻疹病例从临床症状开始出现到疾病开始恢复期间内采集血标本。
(3)加强新生儿破伤风疑似病例的报告，在及时报出传染病报告卡的同时，电话报告辖区疾病预防控制中心。
4.2考评指标：
(1)报告率100%；
(2)及时率100%；
(3)标本采集率100%。
1、血吸虫病防治
1.1诊断
凡在门诊、住院及健康体检中发现居住或曾经居住在血吸虫病流行区（尤其是安徽、江苏、江西、湖南、湖北、四川、云南等省的血吸虫病疫区），有疫水接触史；发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸粒细胞增多；并伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等临床症状和体征的各期血吸虫病疑似病例，应在72小时内进行血吸虫病血清学诊断检查。
1.2初检与报告
省、市级医疗机构应开展血吸虫病血清学检查；县区级医疗机构可将样本送辖区疾病预防控制中心进行血清学检查。血清学诊断阳性的血吸虫病临床病例，应在24小时内进行网络直报。
1.3确诊
血吸虫病临床病例及时送当地疾病预防控制中心或有条件的实验室进行血吸虫病原学检验。病原学检查后排除或确诊的病例应填写传染病订正报告卡，由疫情管理人员实施网络报告。
1.4治疗
确诊的血吸虫病人原则上应在初诊单位治疗，也可转送居住地血吸虫病专科医院等医疗机构治疗。
1.5建立血吸虫病报病有奖、失报有责的制度
对发现疑似血吸虫病人并经病原学确诊的，按规定给予医务人员个人奖励。发现的血吸虫病人或疑似血吸虫病人不报告、不及时转送病原学诊断单位确认，而造成疫情扩散的医疗机构和医务人员，卫生行政部门要依法查处和追究当事人相关的行政法律责任。
1.6考评指标
（1）临床症状病例的血吸虫病流行病史询问率100%；
（2）血吸虫病疑似病例血清学检查率达到100%；临床诊断病例病原学检查率达到100%；
（3）规范治疗率100%，并做疗效考核；
（4）血吸虫病及时报告率100%，报告规范率95%以上。
2、疟疾防治管理
2.1发热病人常规血片镜检疟原虫
（1）疟疾临床诊断病例、疑似病例和不明原因发热的“三热”病人，尤其对居住或来自于安徽、海南、云南、河南、贵州、四川等省的高疟区人员。
（2）常规抗生素治疗无效，且不能解释其原因的发热病人。
2.2诊断
（1）临床医生应详细询问发热病人流行病学史和外来病人接触史。
（2）检验人员按规范制作血片并染色镜检疟原虫，并做虫科（间日疟、恶性疟、三日疟等）鉴定镜检。
2.3规范治疗确诊疟疾病例。
2.4报告
（1）确诊疟疾病例及病原携带者及时网络直报，同时报辖区疾病预防控制中心进行疫点处理。
（2）每年5-10月份疟疾流行季节,实行“三热”病人月报制度，并于次月5日前报辖区疾病预防控制中心。
（3）流行季节后，向辖区疾病预防控制中心按年度填报“三热”病人血检情况和疟疾病人检出情况汇总表，同时保留5%疟疾血片备查。
2.5考评指标
（1）发热病人的疟疾流行病史询问率100%；
（2）疑似病例、临床诊断病例血片镜检率100%，血片复查符合率90％以上；
（3）疫情报告率100％，及时率100%，报告规范率95%以上；（4）正规处方率90%以上；
（5）资料收集登记制度执行情况。
3、麻风病防治管理
3.1要求
（1）有计划地做好临床医生的培训工作，提高临床医生麻风病防治和诊疗业务水平。
（2）建立健全麻风病早发现、早报告制度和转诊机制。
（3）临床诊疗中发现疑似病人及时报告预防保健科，并转麻风病防治机构.
（4）确诊麻风病患者，应在当天填写《传染病报告卡》及时报告疫情。
（5）开展本单位麻风病防治知识的宣传及健康教育工作。。
3.2考评指标：
（1）职责明确；
（2）疫情报告符合要求；
（3）医院转诊、病人确诊符合要求。
4、布鲁氏菌病防治管理
4.1要求
（1）布鲁氏菌病（以下简称布病）历史疫区和曾发生过畜间或人间布病疫情重点地区的医疗机构应具备布病血清学检测能力。
（2）医务人员按《布鲁氏菌病诊断标准及处理原则》诊断布鲁氏菌病，并做好记录。
（3）凡遇不明原因发热；或多汗、肌肉和关节酸疼、乏力；或肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等症状及体征者，应询问相关流行病学史，及时鉴别诊断。
（4）可疑布病病例，应立即隔离观察，及时报告当地疾病预防控制中心进行布病特异性血清学检查，并会同当地疾病预防控制中心进行会诊。
（5）确诊布病病例，应由诊治医生填写《传染病报告卡》，预防保健管理科在规定时限内进行网络报告。
4.2考评指标：
（1）诊断符合率70%以上；
（2）报告率100%；
（3）隔离消毒措施符合要求。
5、克山病防治
5.1组织管理
克山病病区县级以上医院应有相应科室负责克山病的诊断、治疗和管理工作；根据本单位的实际情况配备具有地方病诊治能力的专职或兼职人员及诊断所需的设备和条件；建立克山病病例管理档案。
5.2诊断
（1）凡在门诊、住院及健康体检中发现长期居住在克山病病区或在克山病病区生活超过3个月；具有心脏病的症状与体征（心大或形态、搏动、节律或心电图异常），或心功能不全的症状与体征（气短、心悸、奔马律、肝大和浮肿）；且能排除其他疾患者。
（2）对疑似病例应依照克山病诊断标准进行确诊。
5.3 报告
（1）发现克山病病例后，应在24小时内向同级疾病预防控制中心报告；
（2）对克山病疑似病例，应及时向同级疾病预防控制中心报告，并会请省级克山病防治专家进行诊断。
5.4 治疗
确诊的克山病人原则上应在初诊单位治疗，也可转送居住地克山病专科医院等医疗机构治疗。
（1）急型克山病的治疗方法
急型克山病的治疗要坚持早发现、早诊断及早治疗的“三早”原则。静推大剂量维生素C、补液扩容、亚冬眠、升压等治疗心源性休克，纠正严重心律失常。强心、利尿、扩张血管纠正心力衰竭（肺水肿）。
（2）亚急型克山病的治疗方法
亚急型克山病的治疗既要注意治疗心衰又要注意纠正心源性休克。
（3）慢型克山病的治疗方法
慢型克山病的治疗要制订强化干预措施并指导实施，预防和减少并发症，提高生命质量，延长健康期望寿命。
5.5 克山病暴发应急处理
县级以上医院有责任参与建立克山病暴发应急处理预案，建立行之有效的应急防治体系，为可能出现的克山病暴发病情做好应急处理的准备，能够在最短时间内，以最快的速度，尽可能降低克山病暴发对病区居民造成的伤害。
5.6 健康教育
县级以上医院有责任向病区人群宣传克山病防治相关知识，倡导病区居民积极参与各项防治工作，改变不健康的行为和不良生活习惯，减少接触治病因子的机会和程度，逐渐降低克山病的发病率。
5.7考评指标
（1）有临床症状病例的克山病流行病史询问率达100%；
（2）克山病疑似病例心电图检查率达到100%；
（3）规范治疗率100%，并做疗效考核；
（4）克山病及时报告率100%，报告规范率95%以上。
6、大骨节病防治
6.1组织管理
大骨节病病区县级以上医院应有相应科室负责大骨节病的诊断、治疗和管理工作；根据本单位的实际情况配备具有地方病诊治能力的专职或兼职人员及诊断所需的设备和条件。
6.2诊断
日常诊疗中遇有可疑大骨节病例时，应询问病区接触史、病史、拍摄X线片，予以确诊和登记；尤其要详细记录儿童大骨节病新发病例。
6.3 报告
有大骨节病及可疑大骨节病病例时，应及时向同级疾病预防控制中心报告。
6.4 治疗
对成人大骨节病患者，应按照治疗骨关节炎的方法进行治疗；对儿童大骨节病患者，绝不能乱用药，尤其要慎用激素类药物；可以适量地补充钙、维生素类、蛋白质，适当应用非甾类止痛药；更重要的是应对其进行生活指导，使其脱离致病因子的作用。
6.5健康教育
县级以上医院有责任开展并作好关于大骨节病防治的卫生宣传教育，对大骨节病病人和所有病区前来就诊的人都要进行卫生宣传教育工作。
6.6考评指标
（1）大骨节病病例病区接触史询问率100%；
（2）大骨节病病例X线检查率95%以上；
（3）儿童大骨节病新发病例报告率95%以上；
（4）大骨节病诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。
7、碘缺乏病防治
7.1诊断
（1）地方性甲状腺肿：患者居住在碘缺乏地区；甲状腺肿大超过受检者拇指末节，或小于拇指末节但有结节者；排除甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌等其它甲状腺疾病。
（2）地方性克汀病和亚临床克汀病：患者必须出生和居住在IDD病区；有不同程度的精神发育迟滞，主要表现为不同程度的智力障碍(低下)，亚克汀的智商（IQ）为55-69，地克病的IQ为54以下（包括54）；具有神经系统障碍和/或甲状腺功能障碍；排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病。
7.2 报告
有地方性克汀病和亚临床克汀病病例时，应及时向同级或上级疾病预防控制中心报告。
7.3 治疗
碘盐、碘油、碘化饮水等预防措施同时也是治疗方法；巨块型地方性甲状腺肿可进行外科手术切除；碘缺乏严重的孕产妇等特需人群，可在医生指导下在一定时期内酌情应用碘制剂补碘；严重缺碘所致地方性克汀病要用药物进行替代治疗及开展生活、劳动功能训练。
7.4 健康教育
县级以上医院有责任宣传碘缺乏病防治知识，开展孕期和哺乳期妇女等特需人群的健康教育工作，预防智力残疾的发生。
7.5 考评指标
（1）地方性克汀病报告率100%，亚临床克汀病病例报告率90%以上。
（2）碘缺乏病诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。
8、地方性氟中毒防治
8.1诊断
（1）氟斑牙：母亲孕期和恒牙萌出以前生活在高氟区的儿童或成年人，牙齿出现白垩样改变，或牙釉质出现着色改变，严重者出现缺损改变。
（2）氟骨症：长期生活在高氟区，有头痛、头昏、困倦无力、记忆力减退、食欲不振、四肢关节疼痛，晨起加重、四肢麻木、有蚁走感等症状；检查发现有脊柱或四肢关节弯曲变形，特别是肘关节伸屈受限，X线检查有骨质改变，出现骨硬化，骨质疏松，骨质软化，骨关节退行性改变，骨间膜、肌腱、韧带骨化，特别是前臂、小腱骨间膜骨化。
8.2报告
发现地方性氟中毒病例应及时报告同级疾病预防控制中心部门。
8.3 治疗
切断氟源，减少机体摄氟量；促进体内氟的排出；根据不同症状和病情采取对症治疗。
8.4健康教育
县级以上医院有责任开展地方性氟中毒防治的健康教育和健康促进工作，对地方性氟中毒病人和病区前来就诊的人员进行卫生宣传教育工作，宣传改水降氟，和以改炉改灶为主的综合防治措施。
8.5 考评指标
（1）发现地方性氟中毒病人应及时向同级疾病控制部门报告，报告率达95 %以上；
（2）地方性氟中毒诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。
9、地方性砷中毒防治
9.1诊断
发现患者在皮肤非暴露部位同时存在着色斑、色素减退斑及掌跖角化斑的皮肤”三联症”时，应详细询问接触史、家族史、居住村居民患病状况，必要时作尿砷、发砷的检测，并及时作出诊断。
9.2 报告
发现地方性砷中毒病例，应及时报告同级疾病预防控制部门。
9.3 治疗
对确诊的病人应及时给予对症治疗，对重度病人给与适当的驱砷治疗。
9.4 健康教育
县级以上医院有责任开展地方性砷中毒防治的健康教育和健康促进工作，对地方性砷中毒病人和病区前来就诊的人员进行卫生宣传教育工作，宣传改水降砷，和以改炉改灶为主的综合防治措施。
9.5 考评指标
（1）对有皮肤“三联症”的病人接触史、家族史、群体发病状况询问率达100%；
（2）地方性砷中毒正确诊断率达75%以上；
（3）发现地方性砷中毒病人应及时向同级疾病控制部门报告，报告率达100 %；
（4）地方性砷中毒诊治的登记、统计、报告等资料完整、清楚。
1、乙肝疫苗接种
1.1对孕妇检测乙肝标记抗体，对新生儿在出生后24小时内注射首针乙肝疫苗，对母亲乙肝表面抗原阳性的婴儿推荐使用乙肝免疫球蛋白。
1.2新生儿接种情况及时准确填写《新生儿乙肝疫苗接种管理卡》，并将管理卡存根联按编号顺序分月装订保存，附卡2疾病预防控制、附卡3交新生儿家长。
1.3按月向当地疾病预防控制中心填报乙肝疫苗接种月报表。
1.4建立疫苗台帐，做到苗帐相符。
2、卡介苗接种
2.1有产房的医疗单位应安排人员参加卡介苗接种的培训。
2.2对无禁忌症的新生儿，出生后24-48小时内接种卡介苗；对有禁忌症的新生儿在接种登记本（册）中注明具体原因。
2.3产科负责卡介苗的及时接种以及登记工作。
2.4预防保健管理科负责检查卡介苗和乙肝疫苗接种接种工作实施情况。
3、冷链及生物制品管理
3.1存放预防用生物制品的设备应符合冷链管理要求，做好保养、调试、维修。每天测温并记录，冰箱每年应调试两次。
3.2按规定从当地疾病预防控制中心调拨预防用生物制品，并加强预防用生物制品的计划供应管理。
3.3承担免疫预防工作的科室负责冷链设备的维护与测温、调试。
3.4预防保健科负责检查冷链管理和免疫预防实施情况。
3.5医院药库（药房）按规定订购预防用生物制品。
4、考评指标
4.1新生儿乙肝疫苗首针接种率、卡介苗接种率均达95%以上，及时率90%以上；
4.2接种登记资料完整，按时按规定上报相关疾病预防控制报表；
4.3疫苗管理符合要求，领用台帐清楚；
4.4冷链设备运转正常；
4.5疫苗专用帐本、各种记录齐全，帐苗相符；
4.6.无价调拨疫苗及注射器无挪用现象。
1、医院感染组织及规章制度
1.1二级以上医院应当设置独立的医院感染管理部门，其他医疗机构应当设立医院感染管理专职人员。每250张实际床位配备1名全职专职人员，少于300张床位的医院至少配备1名全职专职人员。
1.2建立、健全医院感染管理责任制和相关规章制度。
1.3医院感染管理工作计划、总结资料齐全。
2、消毒质量监测管理
2.1．监测管理内容
（1）诊疗环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手等。
（2）消毒灭菌质量监测：压力蒸汽灭菌器（包括环氧乙烷、卡式灭菌器）、紫外线辐射强度、使用中消毒液、自制医疗用水、残留血等。
（3）一次性医疗用品管理：一次性医疗用品索证资料齐全；使用产品无过期;包装标识齐全；一次性医疗用品仓库符合规定。
（4）接触致病性病原医护人员生物安全防护措施和设施的有效性。
（5）防止传染性医院感染设施、服务流程符合相关规定和标准的情况。
（6）诊疗活动中，暴露传染性致病因素病人的安全防护措施情况。
2.2监测科室
手术室、供应室、口腔科、血透室、内窥镜室、重症监护病房(ICU)监护室、产房、母婴同室、新生儿病房等相关科室，传染病专用门诊与病房、检验科等重点科室。
2.3规范洗手
示意图上墙、符合要求洗手设施覆盖率大于90%。
2.4报告
发现和证实传染性医院感染暴发流行时，应于24小时内上报当地卫生行政部门和疾病预防控制中心。
3、医院污水处理和医疗废物集中处置
3.1医院污水处理及管理
（1）医疗污水必须进行无害化处理和消毒。
（2）自检项目、频次和标准：
①总余氯≥3.5mg/L或二氧化氯≥2.5mg/L，每日两次；
②粪大肠菌群≤900 MPN/L，每月检测两次；
③不得检出沙门氏菌、志贺氏菌，每年检测两次；
④结核病医疗机构不得检出结核杆菌，每年两次。
3.2医疗废物集中处置管理
（1）分类、包装收集医疗废物，标识清楚，运送、存放规范，储存处有禁示标志,选址符合有关规定。
（2）锐器放锐器盒回收，并规范处置。
（3）医疗废物集中处置,
（4）集中处置凭证、记录齐全。
3.3要求
（1）有关科室、病区做好医疗废物的分类、分袋、盛装工作。
（2）总务科做好废物的运送、存放、登记、资料汇总等工作。
（3）医院相关科室负责消毒质量监督管理工作。
4、洁净室综合性监测
4.1综合性监测项目
包括：尘埃粒子数、空气细菌菌落总数、温度、相对湿度、风速、静压差、照度、噪声、换气指数等项指标。
4.2基础建档资料
（1）洁净室平面布局图（注明洁净度级别）；
（2）竣工验收报告、自检报告(空气细菌菌落总数等)、定期监测报告；
（3）操作规程；
（4）洁净室管理、维修保养、监测制度；
（5）洁净室运行记录；
（6）其他有关资料。
4.3监测管理
（1）各生物洁净室、洁净走廊、缓冲间必须每月一次监测空气细菌菌落总数（沉降法，直径9cm平皿，暴露30分钟）；
（2）每年一次全面监测及卫生学综合评价，凡监测不合格的生物洁净室暂停使用，限期整改，待验收合格后方可投入使用。
4.4要求
（1）有洁净室的科室做好清洁保养、运行记录和细菌菌落总数监测。
（2）基建、总务科做好验收、维修保养工作。
（3）有关科室负责全面的监测质量管理工作。
4.5考评指标：
（1）组织落实、职责明确情况；
（2）相关工作制度完善落实情况；
（3）监测、管理、工作过程资料齐全；
（4）一次性医疗用品产品索证齐全，储存符合要求；
（5）医疗废物处置率100%；
（6）重点科室布局及工作流程符合要求。
1、组织落实
1.1成立医院生物安全管理委员会，有医院领导分管。
1.2预防保健管理科或专门部门具体负责全院生物安全管理工作。
1.3相关业务科室指定专人具体承担本科室生物安全管理工作。
1.4明确相关业务科室的负责人为实验室生物安全的第一责任人。
2、规章制度
2.1建立健全生物安全管理制度，明确各部门、各科室生物安全管理的职责。
2.2建立健全生物安全管理的安全保卫制度。
2.3建立健全生物安全培训制度。
2.4建立健全督促检查制度。
2.5建立健全生物安全应急制度和应急预案。
3、要求
3.1定期对全体医务人员，尤其是从事高致病性病原微生物实验活动的人员进行生物安全知识培训。
3.2未经医院生物安全管理委员会的批准，与实验无关人员不得进入生物安全实验室，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏。
3.3建立健全健康档案，定期对相关实验室工作人员进行健康体检。
3.4定期对实验室生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、实验室废水废气废物的处置情况进行专项检查。
3.5采集高致病性病原微生物样本的工作人员，严格按照有关标准、技术规范和操作规程的要求采集样本，在采集过程中加强个人防护，并采取有效的防护措施，防止高致病性病原微生物扩散和感染，对样本的来源、采集过程和采集方法要详细记录。
3.6严格按照生物安全防护的要求进行实验室活动，在相关实验活动结束后，依照国家的有关规定，及时将致病性病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送保藏机构。
3.7送外单位检测的样本以及送保藏单位保藏的菌（毒）种，应由不少于2人的专人护送，并采取有效的防护措施，严防被盗、被抢、丢失、泄漏。
3.8发生实验室生物安全意外事故，实验室工作人员应立即采取有效的控制措施，并向有关管理机构报告；医院应及时启动应急预案，对有关人员进行医学观察或隔离治疗，封闭实验室，防止扩散；同时向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。发生高致病性病原微生物菌（毒）种被盗、被抢、丢失、泄漏事故，在采取紧急控制措施、报告卫生行政部门的同时，要立即向公安等相关部门报告。
3.9生物安全柜管理
（1）自测项目，垂直气流平均速度、工作窗口气流流向、工作窗口气流平均速度、工作区洁净度、照度、噪声等项指标。
（2）基础资料建档
①生物安全柜型号、级别；
②出厂验收合格报告、性能指标、定期监测报告；
③操作规程；
④维修保养、消毒制度；
⑤运行记录；
⑥其他有关资料。
（3）管理
①科室负责全面的质量管理工作，预防保健管理科加强监督管理。
②基建、总务科做好验收、维修保养工作。
③有安全柜的科室做好清洁保养、消毒维护、运行记录。
④每年进行一次必测项目的监测及卫生学评价，凡监测不合格的生物安全柜暂停使用，限期整改，待验收合格后方可投入使用。
4、考评指标
（1）组织建设、制度建立落实情况；
（2）实验室工作人员掌握生物安全防护知识；
（3）菌、毒种管理情况；
（4）生物安全柜管理监测情况；
（5）实验人员生物安全知识掌握情况。
1、要求
（1）二级以上医疗机构应设立输血科（血库），制定临床用血计划，并对本单位临床用血制度执行情况进行检查。
（2）指定专人（医务人员）负责血液的收领、发放，并做好血袋包装的核查工作。
（3）对合格的血液按照不同品种、血型、规格、采血日期分别存放于专用的冷藏设施内，经办人要签名和签署入库时间。
（4）储血设施完好，全血和成份血等储存温度符合要求，并做好温度监测记录。
（5）按照《临床输血技术规范》的要求，保存相应的输血技术资料（包括输血治疗同意书、临床输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单等）。
（6）不得擅自自采自供血液。
2、考评指标
（1）二级以上医疗机构设立输血科（血库）；
（2）制定临床用血计划；
（3）专人负责血液的收领、发放，血袋包装核查记录完整；
（4）血液存放符合要求；
1、放射防护管理
1.1资质符合要求
使用、销售放射性同位素与射线装置工作单位需取得放射工作许可证，工作人员必须取得放射工作人员证。
1.2建设达标
（1）放射工作场所新建、改建、扩建建设项目，须由资质机构评定职业危害、放射防护预评价和控制效果评价。
（2）放射防护设施与主体工程同时设计审批，同时施工，同时验收投产。
（3）工作场所（含放射性同位素设备或射线装置）符合国家有关标准和放射防护要求。
（4）放射性同位素的购买、运输、使用、回收、处置和放射性废物的处理符合相关法律法规的要求。
（5）建立放射工作管理档案，制定并实施放射防护管理规章制度和放射防护责任制。
2、组织管理
2.1配备专职或兼职放射防护管理人员；
2.2从事放射工作的人员均办理《放射工作人员证》；
2.3按规定组织本单位放射工作人员接受放射防护法规、专业技术知识培训和健康检查。
3、放射防护
3.1监测检测
（1）委托经资质认证的检测机构对含放射性同位素设备及射线装置、放射工作场所及其周围环境、放射防护设施性能等进行定期的、经常性的检测，并建立档案，妥善保存。
（2）放射工作人员定期进行个人剂量监测和个人健康监护，建立个人健康档案和个人剂量档案。
3.2防护措施
作好放射诊断、治疗项目质量控制及患者、受检者的放射防护工作。
3.3应急处理
应制定并落实放射事故预防措施与应急预案，发生放射事故，能及时采取相应的应急处理措施，按有关规定报告并积极配合有关部门进行调查处理。
4、考评指标
4.1新建、改建、扩建的放射工程建设项目应具有职业病危害放射防护预评价报告书和项目竣工后的职业病危害放射防护、控制效果评价报告书；
4.2放射工作人员的个人剂量监测每年不少于4次，个人剂量监测率应达到95%以上；放射工作人员体检率达到95%，新从事放射工作的人员就业前的健康体检率达到100%；
4.3具有《射线装置工作许可证》,放射工作人员放射防护与安全培训合格.；
4.4放射防护相关制度及事故应急处理预案健全；
4.5放射工作人员健康档案及相关监测档案完整；
4.6防护设施齐全。
1、突发中毒公共卫生事件及职业病报告
1.1组织管理
（1）有相应的管理机构，县级以上医院预防保健科专门负责突发中毒公共卫生事件和职业病报告管理工作，并根据本单位的实际情况配备专职、兼职管理人员。
（2）按国家有关规定建立健全突发中毒公共卫生事件和职业病报告管理制度，包括诊断、报告、登记、核查和奖惩制度及对新上岗医生的培训等制度。
（3）医院指定责任领导、责任科室、责任人员，负责突发中毒公共卫生事件和职业病的应急处理。
1.2保障措施
（1）必须配备疫情专用电话、传真及计算机等设备。
（2）必须配备门急诊日志、出入院登记本、突发中毒事件及职业病报告卡、登记簿。
1.3报告
（1）急性职业病报告。接诊的医疗卫生机构均应在12-24小时内向患者所在地的疾病预防控制机构报告。凡有死亡或同时发生三名以上急性职业中毒以及一名职业性炭疽，初诊医疗机构应立即电话报告疾病预防控制机构报告、卫生行政部门。
（2）突发中毒等公共卫生事件报告：医疗机构发现突发中毒等公共卫生事件后，2小时以内电话报告辖区疾病预防控制机构和卫生行政部门，然后根据事件性质，按规程报卡和网络直报。
2、突发中毒公共卫生事件和职业病防治相关法规及专业知识培训
对全院医务人员和新上岗人员进行《中华人民共和国职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等的培训，和防治专业知识培训。
3、资料保存与管理
3.1 突发中毒事件和职业病登记本
登记本所列项目必须填写完整、清楚。
3.2 职业病报告卡
报告卡分类别按时间顺序装订成册，并保存三年时间。
4.1突发中毒公共卫生事件和职业病报告率、报告及时率均100%；
4.2从事职业病诊断单位具有省级卫生行政部门颁发的资质证书，诊断医师应具有省级卫生行政部门颁发的资格证书；
4.3职业病实行三人以上集体诊断，有完整的职业病诊断档案；
4.4专科医务人员熟练掌握突发中毒事件和职业病防治法律法规和防治知识
1、居民死亡报告和死因登记
1.1凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》(以下简称“《死亡证》”)。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏内。
1.2新生儿死亡，包括出生时具有心跳、哭声、呼吸、随意肌运动或脐带搏动中的任一项生命现象的新生儿死亡，应由诊治医生或接生员（助产士）填写《死亡证》；儿科、急诊室发现小于28天的新生儿死亡，均应填写《死亡证》。
1.3医疗机构应指定专人每天收集医院内《死亡证》的第二联，并于每月10日前将上月填写完整的《死亡证》第二联寄(送交送)医院辖区所在地的县（区内的）疾控机构，并做好交接记录。具备网络直报条件的医疗机构可由专人负责进行网络直报。
1.4发现不明原因肺炎死亡病例， 按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》进行报告。
1.5医疗机构应明确死因报告责任管理部门，建立死因报告管理、档案管理、人员培训、工作考核等相关制度。
1.6 考核指标
(1)《死亡证》上报数量与本医院开具的《死亡证》数量应相符,符合率应为100％。医疗机构死亡病例的漏报率应在5％以下。
(2)医疗机构出具的《死亡证》项目填写完整率应高于95％，项目填写错误率应小于5％。
(3)医疗机构对于不合格的《死亡证》应重新核实并按照要求填写; 《死亡证》中的主要变量逻辑关系应成立。
(4)医疗机构应根据《死亡证》正确判断根本死亡原因。
(5)按时参加当地疾控机构组织的业务培训及例会；每年对院内相关人员和新上岗人员进行培训。
(6)建立健全医院死亡登记报告管理制度，定期开展自查。
2、肿瘤发病和死亡报告
2.1报告病种：恶性肿瘤（包括各种白血病）以及中枢神经系统的良性肿瘤。
2.2报告范围：所在地区常住户口的门诊、住院病人（包括尸体解剖中所发现）及死亡病例，经确诊属报告病种的新发病例或本院当年首诊的确诊病例均必须填报。若同一患者先后出现多种原发报告病种，则都须填报，要求每病一卡。
2.3报告程序：
（1）临床医生为责任报告人。确诊肿瘤新发病例的责任报告人在三天之内填写《肿瘤病例报告卡》,报送预防保健管理科或病案室等报告责任管理部门，并在病历首页或“门诊日志”或检验登记薄上标注“Ca已报”。填写卡片时要求完整、清楚。姓名、性别、年龄、出生年月、职业、文化程度及常住户口地址这些基本项目不得有缺项。有病理检查的病例必须填写病理学类型。对死亡病例，须填写死亡时间及死亡原因。
（2）预防保健管理科或病案室等报告责任管理部门将收到的报告卡首先剔除重复卡，逐张审核填写质量，不合格者返回重填，合格者逐张卡片登记入册，并将合格的卡片在一周之内录入到肿瘤报告管理系统，同时将报告卡寄（送）辖区疾病预防控制中心。
（3）死亡补报病例，预防保健管理科或病案室等报告责任管理部门收集、审核《居民死亡医学证明书》时，发现肿瘤致死的死亡病例应及时核对肿瘤发病登记册，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，凡属应报告的肿瘤病例则补填肿瘤报卡。
2.4组织管理
（1）医疗机构应建立恶性肿瘤报告工作制度、自查制度，并列入医疗机构目标责任制的考核内容。
（2）保健科或病案室等报告责任管理部门指定专人负责报告卡片的收集、登记、输入、寄送及卡片的质量审核，定期到门诊、住院部、病案室以及病理、检验、放射、超声波、同位素等诊断科室核对，发现漏报的须及时补报。
2.5质量控制
接受辖区内疾病预防控制中心有关恶性肿瘤报告质量的检查，以及定期的漏报检查。查到漏报必须及时补报，及做好质量评价工作
2.6考评指标
（1）报告的及时性
（2）资料的可靠性
（3）登记的全面性
（4）各类诊断依据所占的百分比
（5）未指明部位的肿瘤病例、死亡报告补登记病例、死亡报告病例所占的百分比。
3、其他重点慢病病例登记
3.1登记病种
(1) 冠心病急性发作，包括急性心肌梗死（致死和非致死性）； 心
性猝死；其他类型的冠心病死亡。
对同时患两种或两种以上心脑血管疾病患者，应按规定报告的病种分别填报卡片。
急性心肌梗塞、脑卒中发病的期限为急性发病后28天，若28天后再次急性发作，应按又一新发病例填报卡片。
(2)脑卒中发作，包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。
(3)高血压: 所有接诊的医务人员，在门诊、急诊室、病房或通过家庭病房、巡回医疗、健康体检、疾病普查等方式发现首次确诊的高血压病例，应按规定填写报告卡片，并在医生门诊日志和病人病历上注明病例已报，避免重复报告；如发现过去的报告有误，应做订正诊断报告，并在病志上印“更正诊断已报”字样。
(4)糖尿病: 所有接诊的医务人员，在门诊、急诊室、病房或通过家庭病房、巡回医疗、健康体检、疾病普查等方式发现首次确诊的糖尿病病例，应按规定填写报告卡片，并在医生门诊日志和病人病历上注明病例已报，避免重复报告；如发现过去的报告有误，应做订正诊断报告，并在病志上印“更正诊断已报”字样。
(5)辖区卫生行政部门确定的其他慢性疾病。
3.2登记病例的范围
所在地区常住户籍居民的门诊、住院及死亡病例，经确诊属上述登记病种的新发病例或本院当年首诊的确诊病例均必须填报。若同一患者出现多种上述登记病种，则须分别登记。
3.3登记和报告程序
(1)临床医生发现上述登记病例应填写相应的病例登记卡，在一周内报送本单位预防保健管理科或病案室等责任管理部门。死亡病例应同时填写病例登记卡和《死亡证》。
(2) 预防保健管理科或病案室等责任管理部门收集、审核后，按要求进行登记、汇总，于次月10日前将上月所有登记病例报所在地的疾病预防控制中心。
(3)预防保健管理科或病案室等责任管理部门应定期核对本单位门诊、住院和死亡病例情况，发现遗漏的病例登记要与主管的临床医师联系及时补漏。
3.4组织管理
(1)医疗机构应建立重点慢性疾病登记管理制度，健全院内管理组织，明确责任部门和具体负责人员，并列入部门目标管理责任制的考核内容。
(2)定期组织人员培训和内部质控，并接受当地疾病预防控制机构的督导和检查。
3.5考核指标
(1)漏报比例。
(2)病例登记卡填写的完整性。
(3)病例登记报告的及时性。
4、高血压病人早发现
4.1 35岁以上首诊病人测量血压
(1)建立35岁以上病人首诊测血压的工作制度、自查制度，并列入医疗机构目标责任制的考核内容。在诊室的醒目位置设有“35岁以上首诊病人测血压”标志，以提醒就诊者配合
(2)门诊医务人员对就诊的35岁以上的门诊年度首诊病人必须进行血压测量，并将血压测量结果记录于门诊医生日志和就诊者病历首页上。
4.2对符合以下1项及以上危险因素的就诊病人需测量血压：
(1)收缩压介于120－139mmHg之间和(或)舒张压介于80－89mmHg之间；
(2)超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；
(3)高血压家族史（一、二级亲属）；
(4)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每周饮酒在4次以上)；
(5)长期高盐饮食。
4.3接诊医生应向就诊者说明血压状况，对高血压病人和血压偏高者应做好健康教育、行为干预指导、及时转诊、确定治疗方案。
4.4对发现的高血压病人应填写相应病例登记卡，病人再次就诊时应给予常规测量血压、规范治疗与管理。
4.5预防保健管理科等责任管理部门每月对门诊病人血压测量结果进行统计，并将汇总数据按月上报所在地的疾病预防控制疾病预防控制中心。
5、糖尿病病人早发现
5.1对符合以下1项及以上危险因素的就诊病人需定期检测空腹血糖(FPG)和(或)进行75克葡萄糖耐量试验（OGTT(服75克葡萄糖负荷后2小时血糖)：
(1)糖调节受损（IFG和IGT）者；
(2)有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；
(3)肥胖和超重者（体质指数[BMI]≥24kg/m2）；
(4)妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿（出生体重≥4Kg）的妇女（出生体重≥4Kg）；
(5)高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；
(6)有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和(或)高甘油三酯血症（≥250mg/dl,即2.75mmol/L）者；
(7)年龄≥45岁者，特别是≥45岁拌超重（BMI≥24）者。若筛查结果正常，三年后重复检查。。
5.2医务人员对上述病人进行血糖检测后应将检测结果记录于门诊医生日志和就诊者病历首页上。
5.3接诊医生应向就诊者做好咨询，说明血糖检测结果的意义，对血糖检测异常者应进一步确定治疗方案，做好健康教育、行为干预指导等。
5.4对发现的糖尿病病人应填写相应病例登记卡，并进行规范治疗和病人管理。
5.5预防保健管理科等责任管理部门每月对本单位病人血糖检测结果进行统计，并将汇总数据按月上报所在地的疾病预防控制疾病预防控制中心。
6、慢病患者管理
6.1慢病患者管理对象以高血压、糖尿病为主，包括其他心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等现患病人。
6.2临床医生应对上述慢病患者制定完整的诊疗方案，包括药物治疗、非药物干预措施、病人随访管理计划等。
6.3 医疗机构应负责落实各项临床预防措施。由临床医生或责任护士落实包括合理膳食、体力活动、减肥与控制体重、控烟等相关非药物干预措施，指导患者进行自我管理。定期对患者进行随访，及时调整诊疗方案，预防并尽早发现并发症。对需要康复的患者应尽早采取有关康复措施。
6.4医疗机构应对本单位管理的患者进行登记，建立慢病患者管理档案和信息库。
6.5对于可以在基层医疗机构进行随访管理的患者，应按照要求填写相应的转诊单，并将诊疗方案一起交由基层医生进行管理。有条件的地区还应在当地疾病预防控制机构的统一协调下，对基层医生负责进行慢病患者管理的技术指导。
6.6预防保健管理科等责任管理部门每月应对本单位进行的慢病患者管理的情况进行统计，并将汇总数据按月上报所在地的疾病预防控制疾病预防控制中心。
6.7 考核指标
(1)规范管理比例。
(2)血压、血糖等指标的良好控制比例。
(3)患者管理档案完整情况。
(4)患者管理信息报告及时率。
7、综合医院精神卫生服务
7.1综合医院设立精神卫生门诊，提供精神卫生服务（包括神经症诊疗、心理咨询和危机干预）。
7.2开展精神卫生专业人员的上岗前培训和在岗培训，提高精神科专业人员精神卫生专业水平。
7.3积极参与社区精神卫生服务，完成双向转诊任务。
8、考评指标
8.1监测疾病报告率、报告及时率均100%；
8.2报告卡、相关报表的完整、准确度；
8.3监测报告资料建档情况；
8.4相关人员熟练掌握相关法律法规和防治知识情况。
(十一)健康教育
1、要求
1.1专人负责健康教育工作。
1.2对医护人员进行健康教育理论与技巧培训，提高医护人员突发公共卫生事件和重点传染病防治的宣传水平和自我防护意识。
1.3医院内建立固定的宣传场地，如宣传橱窗、宣传栏等，宣传内容定期更新。
1.4设立健康咨询处，分发健康教育资料，并利用如健康咨询、举办科普讲座、召开患者座谈会等形式坚持经常性教育。
1.5把住院病人的健康教育纳入到医院的整体护理中，对病人及其家属进行入院教育、治疗过程中教育和出院教育。
1.6对就诊者有针对性的发放健康教育处方。
1.7开展控烟工作，创建无烟医院。
1.8积极指导和参与社区健康教育活动。
2、考评指标
2.1业务科室开展健康教育覆盖率达到100%；
2.2医院内有固定的宣传阵地，宣传内容更新每年不少于6次；
2.3临床医护人员健康教育理论培训率达到100%，自我防护知识知晓率达到80%以上；
2.4慢病诊疗健康教育处方发放率达到80%以上；
2.5纳入本院的工作计划,有经费保障；
2.6健全的健康教育档案资料；
本规范适用于二级以上综合医院。一级医院和其他医疗机构亦可联系实际，参照执行。 | 
发表于 2006-1-25 11:20
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