公共卫生问题：需要政府反思！
上海长征医院 缪晓辉
2003年的SARS使人民群众乱了方寸，医务人员乱了方寸，卫生行政管理部门乱了方寸，更糟糕的是使我们的政府也乱了方寸。可悲的是，现在开始镇静、开始理性地反思的是广大人民群众和医务人员；卫生行政管理部门的各级领导由于直接与医务人员接触，直接倾听到医学专家和广大医务人员的声音，同时，他们中的大多数是医学的内行，所以还算镇静，但是他们“理性”还不够，因为他们代表政府，必须执行政府的指令；糟糕就糟糕在更高层面的政府官员，从一开始的政治干预科学，到现在的草木皆兵、行政干预医学，既不镇静，也不理性。
一、关于政府犯错误的问题
世界上没有不犯错误的人，更没有不犯错误的政府：政府是由人构成的一种体系。但是一个好的政府，一个由不同层次的人组成的好的政府，一定善于听取群众的呼声、听取来自各方面的意见（包括对本文不会采取反感甚至压制的态度或方式去对待）、尊重科学、尊重事实，而最难能可贵的是敢于承认错误并纠正错误，在最短时间内纠正错误、弥补损失。可惜，到目前为止，纵观应对SARS和禽流感的前前后后，我们很难看到任何一级政府有这种胆和识，有的政府是既无胆也无识，有的是有识无胆。
2003年的SARS，冠状病毒是直接“责任者”，政府应该负很大的责任，但是除了一个卫生部长“引咎（？）辞职”，哪一级领导能像小平同志那样说过一句“我是有责任的”？当SARS走了，我们的官员们明显地是要安抚群众、安抚医务人员、安抚各条战线上参与抗击SARS的斗士，于是，英模报告满天飞，各种奖励满头挂（我本人也是“英雄”，是全军优秀党员，是二等功荣立者，是……,做过难以计数的报告）。诚然，弘扬抗击SARS精神、宣传拼搏的事迹是必要的，但是我们是不是太沉湎于其中了？我们是不是走向极端了？回想当时的情形，我们不免想到毛主席他老人家在“文革”期间搞的一些“运动”：太相似了!这都什么年代了？还津津乐道于虚无和形式，那些走上讲台做报告和领奖的英雄们其实也是无奈的。有一位“战士”由于在抗击SARS中的优良表现获得了“十大杰出青年”的称号，然而她对这六个字的内涵并不在乎，因为她是被推向领奖台的，当有人要她做医院党代会主席团成员并坐上主席台时坚决不从，她说“我不够资格”。尽管在我看来她够，但是她实在不想为过去冒险上前线做出的“牺牲”再做出牺牲。这话听起来很费解，其实很简单：上前线没有私心杂念，很是崇高，很值得钦佩，但是坐上主席台就变味了：台下的眼神会告诉她：你获得的政治资本已经够多的了，于是勇敢和牺牲都将失去它真正的光环。安抚不要太过分，我们的人民并不愚昧，我们的勇士（称勇士更合适，我在多个场合否认我是英雄）是凭着良心工作的，是为自己神圣的职责战斗的，适可而止吧，政府官员们！
二、关于筹建“公共卫生中心”的问题
为了应对可能发生的重大公共卫生事件，我们的确需要建立和完善防范和应急体系，以免悲剧重演，但是我们的政府再一次从一个极端走向另一个极端：强制性地要求每一个省会城市建立一个“公共卫生中心”。我并不反对建立“中心”，甚至不反对在每一个省会城市建，关键是如何建？建在何处？建多大规模？这些都是需要非常慎重、非常仔细论证的问题。因为这是一个工程，一个中国医学史上前所未有的巨大工程，我们需要投入数十亿乃至百亿元的人民币！可惜，我们的最高政府头脑发热，迄今没有降温，次层政府领导硬着头皮上，可怜的是那些温饱问题尚未完全解决的欠发达地区，还必须拿出养民的钱财去建力所不能及的所谓“中心”。当前对医疗卫生体制的改革采取了全盘否定的态度，不久前还声称一定要把医院的15％药品利润从医院取走，那么政府的银库究竟有多大，足以满足诸如公共卫生的投入和医院的投入？
某省财政拨款3千万元人民币筹建“中心”，就在建址和归宿这个问题上发生“争夺战”：省卫生厅直属肺科医院和省会城市直属传染病医院都希望把“中心”留给自己。地处市区的传染病医院肩负全市的传染病防治工作，并且在2003年SARS防治中竭尽所能，但是这个医院的硬件设备太需要支撑了，就当地的水平来看，3千万元可以把这个传染病医院建设得很好，也足以满足政府狂热地建设“中心”的需要，但是大家可以想象的，“中心”最终还是建在了肺科医院，因为钱是省里出的，偏向是肯定存在的。这家肺科医院有300张病床，床位使用率不足70％，按照省里建设“中心”的要求，还要另外增建300张病床，如此，这家医院一旦扩建后平时的床位使用率必然成为50％！如果哪一天发生重大的传染病疫情，一个贫困省份的“中心”就能“等待到”300个病人，的确起到了应急功能，但那一定是发生了类似18世纪流感在欧洲大流行的事件，这个几率有多大？同时，如果果真一种特殊传染病在一个省会城市能够累积到300人以上，不足以说明我们没有很好地吸取2003年的教训，我们的卫生应急防御体系是失败的吗？
某超大城市，花去近10亿人民币在远离市区（60公里左右）的农民的土地上建造了一座绝对现代化的“公共卫生中心”：实实在在的500张床位、豪华奢侈的门急诊大楼、设想勾勒的全市传染病培训中心、并不虚假的一流实验室（据说还不够一流，因为实验室只达到P3水平）。市传染病医院原位于接近市中心，现在“连窝端”：全部搬迁到“中心”。笔者有幸“造访”：那哪里是医院，在我看来那是疗养院，或者可以做度假村。看了叫人揪心！
针对这个城市的“中心”，我不得不提几个问题：第一，为什么要建那么远？平时有多少传染病人会去看病？周边几个郊区的传染病医院被撤销了，为的是让他们到更现代化的医院看病并得到更好的关怀吗？不！不是这样的，这个畸形的庞然大物需要农民患者“配合”，可是农民很少能用4个轮子去医院看病的，他们希望如果身患小毛病，就诊的医院能够近一些、再近一些，可是我们考虑过农民的需求吗？即使要建，难道不可以选址距离市区更近一些吗？目前最常见的传染病以病毒性肝炎为主，而且其中的绝大多数是不通过工作接触的乙型和丙型肝炎（可能超过所有门诊和住院病人的80％），市区的肝炎病人怎么可能舍近求远，去“中心”门诊就医和住院呢？而且我们又有什么理由出台一个限制市区综合性医院的传染病科收治肝炎病人的政策呢？顺便提醒一下，2003年北京（小汤山医院另当别论）、广州和上海等大城市里绝大多数SARS病人不都入住在市区的定点传染病或肺科医院吗？哪家收治SARS病人的医院给周围居民造成过威胁呢？第二，论证过吗？谁参与论证的？这个问题是可以做肯定回答的，据我所知这所大城市的政府的大小官员们办事还是相对慎重的，但是我为什么要提出这个问题呢？因为大多数传染病医学专家不认为这个“中心”的建设符合传染病的门诊和病房要求，包括污物、污液的处理等设施和配置，也包括选址的论证同样存在盲目和不切实际，所以我认为这个“中心”更像疗养院或度假村。更令人费解的是，尽管经过论证，但是组织论证的上级单位不是卫生局，而是市政府直接插手，这就能够体现政府的高度重视吗？这是不按照规律和职能办事！另据不可靠消息称，“中心”的树木（高大成材的树木）栽培花去将近一亿人民币！值得这么做吗？如果说这个“中心”能够长久生存（我只能说如果），为什么不能栽种一些小树苗，让它们和“中心”一起成长呢？当这些树苗和“中心”一起成为撑天大树时，我们的“中心”建设者们会是一种什么感受呢？这不过是一个理念问题而已，何况这些钱可以为它用；何况那里的环境很幽静、清新，暂不需要大树来清洁空气。第三，需要建吗？这个问题看起来似乎很幼稚，但是这恰恰是一个我们的政府官员不需要仔细思考就能做出否定答案的问题。从事传染病工作的医务人员知道一个事实：新发传染病在近30年内逐年增多，但是传染病的发病率在逐年减少。说得更具体一点，就是传染病的病种在增加，传染病病人数在减少。即使结核病、艾滋病和血吸虫病等的增多还不纯粹是医学问题，包括新的和未知的传染病的出现也不完全是医学的无能，其中还可能有人类的贪得无厌与疾病的因果关系。大家在担忧北极气温升高、冰雪融化可能会给整个地球带来的危害，但是有没有人想过“温室效应”也可能是新、怪传染病的罪魁祸首呢？由此说来，我们更需要关注的是如何改善人类居住环境，减少环境污染，杜绝乱砍乱伐，遏制屠杀生灵（各种野生动物），而不是拆东墙补西墙，大搞形象化工程。如果不是为了顾及国际形象，我们更应该解决实际问题，而不是应付WHO。第四，有否关心医务人员的待遇问题？10亿元！竟然没有提取一部分为搬迁过去的医务人员建造住房！我们天天在讲以人为本，但是一旦遇到具体问题就忘了一个“人”字。我们仍然应该提倡贡献，提倡奉献，但是在远远解决了温饱问题的这所大城市，为作出利益牺牲的医务人员（尤其是年资较高者）配一套不太豪华的二室户住房不是一个有太大困难的问题，为什么要拖到现在才考虑新建呢？班车60公里走一趟需要多少时间？一年的汽车费、汽油费、养路费等需要多少，据说在开院不久还发生过几次小的交通事故。第五，有否考虑过成本核算？据估算，“中心”内部运转的开支每年需要1.5亿元，而这家市级传染病医院原来每年的医疗毛收入不足1亿元，这个空缺何年能够填满？何况，未来相当一段时间（也许5年？也许10年？）“中心”的毛进帐绝对不可能再达到1亿！现在这个中心的附属医院运行半年有余，在院病人数不足150名，也就是说病床使用率不足30％。试想一下，把这些明明白白要浪费的资金用于现有各级医院，包括市区医院传染病科的投入，其社会效益和经济效益将如何？如果把这些费用投入到实实在在的公共卫生防范体系，比如建立健全（应该是恢复）传染病3级防御体系，结果如何？当然，如果说建造这个“中心”有错的话，板子也不能完全打在市领导们身上。各大城市的“中心”还在建！某大城市正在计划（据说已经基本落实）把一家大型传染病医院从市中心挪位于市郊，造一个相当现代化的“中心”，而院长们正在为未来的病源发愁，他们已经开始以自身数十年积累的特色和实力游说周边地区，包括其他省份的病人来医院看病，可谓未雨绸缪，多么好的院长！但我不知道他们是否心甘情愿。
三、关于实验室SARS病毒感染的问题
2004年发生在中国疾病和预防控制中心的、举世闻名的重大实验室SARS病毒感染事件，使中国人在全世界人民面前丢尽了颜面：新加坡发生过了，台湾发生过了，我们怎么就不知道吸取教训，引以为戒呢？何况2003年2/3的SARS病人是在中国，更何况这样一个丑闻竟然发生在中国最高级别的CDC。所在单位及其领导由于管理上的严重漏洞和失误，无论是给予行政处分或法律制裁均不为过分，但是凡是见证过中国CDC大楼的人，都不免大惑不解：在抗击SARS中做出重大贡献的国家级CDC竟然把实验室和实验人员的住处同置于一个大楼。我们的高层领导们多次视察过该机构，同时国家卫生部卫生监督部门也应该对这一机构进行过执业督查，难道就没有一个人发现这个必然存在的隐患吗？比国家CDC领导更高级别的领导们有否勇敢地站出来说一声：我有责任！？中国就缺那么一点钱来为堂堂国家CDC修建房屋、改善实验室条件和工作人员住宿条件吗？有些人缺的是清醒的头脑，缺的是对党、国家和人民的事业的高度负责的责任心！
现在很多大学、很多研究所都在积极地申请建造P3、甚至P4实验室，国家相关部门一路绿灯：好哇！我们首先有了自己一流的实验室，就有可能产出一流的科研成果，就不会像2003年研究SARS冠状病毒那样被动。事实果真如此吗？不错，我们的确缺少P3实验室，比如研究HIV、SARS冠状病毒、禽流感病毒等等毒性很强、致病性很强的病原体就必须至少在P3实验室内开展，但是我们国家究竟需要多少这样的实验室能够满足研究之需？哪些研究机构和有多少科学家有能力从事这种高危险性的医学研究？我们考虑过这些问题吗？专家答辩、一致表决通过就可以拨款建实验室了吗？这可不能搞“市场经济”，不能完全靠竞争，需要政府宏观调控，需要一点“计划经济”。
四、关于《中华人民共和国传染病防治法》及其他
一个SARS，催生了《中华人民共和国传染病防治法》的重新修订。学习、贯彻、落实、执法，都是应该的，但是这样一部国家大法是如何被修订的？修订的内容除了修改的法律条款之外，有关专业的问题是否需要慎重地论证？不错，高层领导在提交人大常委会时已经作了说明：经过了走访和反复论证，若如此，为什么还会发生不必要争执的错误呢？中华医学会感染病学分会（原传染病与寄生虫病分会）的专家教授没有被邀请参与修订这部大法（我本人肯定没有参与），或者至少该医学分会没有作为一个学术团体、作为一项任务有组织性地参与，或许有少数传染病学者参与了。但这就是发生问题的根源之所在。
修订“传染病防治法”竟然抛“传染病学会”于不顾，弃传染病学会的专家于不问，简直令人匪夷所思。这是修订“传染病”而不是其他疾病的防治法！笔者注意到，修订这个法的主要是疾病预防控制机构的和公共卫生的专家，这就带来一个知识结构差异的问题：疾病预防控制机构和从事公共卫生的专家在传染病的流行病学调研，以及病原学诊断和研究方面有独到之处，而传染病临床专家在对传染病本质的认识和具体的防治措施方面的认知水平可能要略胜一筹，2003年对SARS病原体认识过程中的风风雨雨就很能说明这个问题。政府在修订防治法时为什么不能同时邀请传染病学会，甚至还可以邀请微生物学会、检验学会、呼吸病学会一起参与呢？
“研究”一下“新法”，我们不难发现不少本不该发生的问题或错误。在传染病分类中，某些传染病的分类应该细化的没有细化，应该粗犷的没有粗犷。比如，“病毒性肝炎”就应该细分：甲型和戊型病毒性肝炎是通过接触传染的，而且可能会造成大流行，应该归为乙类，但是，乙型肝炎和丙型肝炎基本上是通过垂直传播或血液（包括血制品）传播的，目前医学界不认为接触传播，尤其是工作接触是一个很重要的感染因素，似可以归为丙类，当然，加强血液和血液制品管理是很重要的，但是这在后面的“法律责任”中已经阐明；再比如，流行性感冒，不仅发病率高，而且一旦患病，病情比较严重，病死率也比较高，历史上曾经发生过2000万人死于流感的悲剧。最近香港的副流感流行就有三十多名儿童患病，还病死1人。不可思议的是，我们对主要在禽类之间流行的禽流感重视和防范有加，以至于“谈禽色变”，反倒轻视人类流感，竟然把它列为丙类；大肠杆菌O157感染是一类很严重的疾病，分类中连疾病名都没有提及；性传播疾病的种类很多，发病率逐年增多，而且危害性也越来越大，但在“防治法”中仅提及“淋病”和“梅毒”，依我看还是笼统地用“性传播疾病”为好。至于“传染性非典型性肺炎”和“禽流感”，将其归类为“乙”，但防控管理上却为“甲”，无法理解！对传染性强、病死率高、本质不清，理当归“甲”，为什么要“一分为二”呢？另外，有些疾病的命名要符合国际标准，比如“流行性出血热”的名称现在基本上不再使用，代之以“肾综合征出血热”。还有，“爆发流行”的“爆”，在整个“防治法”中都误用为“暴”。
还有一句话不得不提：在“新法”总则的第三条最后一段的最后一句话欠妥：“……由国务院卫生行政部门决定并予以公布”，如果改为“经过专家论证，由……公布”可能更为妥当。另外，通过这样一部涉及医学科学问题的法规，仅靠人大常委会成员举手表决是不够的，还应该有相关领域的顶级专家旁听。
2003年，在SARS“平息”后，国家卫生部修订了《医院预防和控制传染性非典型性肺炎医院感染的技术指南》，对呼吸道传染病的隔离问题作了重要描述和规定。但《指南》却出现了两处十分严重的、认识上的错误，其中针对消毒有这样一段描述：“……受到病原微生物污染时，应当先清洁，再进行消毒”，每一个传染病工作者都知道：这个程序颠倒了！而针对隔离问题却有这样一句令人啼笑皆非的话：“各区之间用颜色区分，即清洁区划蓝色线，半污染区划黄色线，污染区划红色线，以警示医务人员”。呼吸道传染病能用划线隔离吗？隔离线能保护医务人员吗？这样明显的常识性的错误是不应该出现的，何况是最高卫生行政部门的文件。而我注意到修订这个文件的人员除一人来自山东外，全是北京的非传染病学专家。我对北京市专家的水平没有疑义，有看法的是卫生部对待具有法规性的文件的制订不够慎重，你们要听取来自各方面的专业人士的意见，需要反复审修，需要咬文嚼字，否则后果十分严重：要么误导基层医务人员，要么导致专业人士的愤怒，要么导致政府文件失去权威性！
任何一个法律都有一个不断完善的过程，何况医学是一门自然科学，发展很快，在修订“防治法”和其他法规的过程中出现一些小的遗憾是可以理解的。相信我国政府今后在制订或修订任何一部法律时都会用科学发展观去论证和考验。但一定要牢记一点：要依靠专家，尤其是要依靠专家群体，政府不可以用行政手段过多地干预学术问题。
五、关于如何评价政府行为的问题
政府是为广大人民群众服务的，要以广大人民群众的利益为重。“三个代表”重要思想虽然没有直接提及政府如何正确对待自身的失误，但是政府在行使其职能过程中，坚持民主集中制，并敢于承认工作失误，纠正失误，不要在错误的道路上越走越远，这就是代表最广大人民群众根本利益的行为方式之一。某城市未经过充分酝酿、广泛听取意见和切实试行，由“市精神文明办”指令各医院搞所谓“连一连（中午不停诊）、延一延（延长下午的工作时间至晚上8点）、和加半天（周六和周日在原来增加半天工作时间的基础上再增加半天）”。这个机构有权利和能力发布这个指令吗？卫生系统普遍反对这种不实事求是、违背客观规律和违背劳动法的做法，尽管如此，各级医院和广大医务人员还是“听话”的，按照政府要求去“连、延、加”，但是后来的实践证明这一举措不恰当，在实施不到1年后，纠正了错误，基本取消了“延”和“加”，得到医务人员的普遍赞誉。
关于“发热门诊”,我们当然不能完全从医院经济效益去评价它的存在价值，它可能是一个门户，对全社会和全国来讲把这个门户把严了，在带来很大的社会效益的同时，也就保证了经济效益的不减。但是，也要讲科学。2003年7月份，SARS已经过去，卫生部以办公厅的名义发文要求“各地区、各医院”加强“发热门诊”管理，而且要升级，要求所有门诊就诊病人及其陪护人员都要测量体温。迄今没有人解释当时颁发这一文件的背景，但这个文件的要求显然是不合适的。某市卫生局领导意识到执行这个文件的精神有难度，于是立即召集有关专家共同协商。某重量级的专家扔了两枚重磅炸弹：第一，夏季不是呼吸道传染病的高发季节，何况SARS已经没有新发病例；第二，本市不仅SARS病人数少，而且没有二代SARS病人，不是疫区！局领导十分重视专家的意见，并当场请示卫生部，得到了“酌情处理”的答复。同样，该市在2004年夏季作出暂停“发热门诊”的决定之前也是首先征求了专家意见。这样的上级管理机关的这种管理理念和作风值得发扬光大。可是不能理解的是，我国已经把发热门诊在各级医院作为常规部门设置，有这个必要吗？
上述事例说明三个问题：第一，广大医务工作者，包括专家还是顾全大局的，哪怕是对政府出台的、不能理解和接受的方针政策仍然会去执行；第二，政府工作失误之后，勇于承认并改正错误可以得到群众的赞许和原谅，而且不仅不会因此而失去政府的权威性，相反更能够获得民心；第三，只有尊重专家、尊重科学、尊重客观规律的政府，才能在艰难和复杂的环境下做出正确的决策。
一代伟人毛泽东说过：群众是真正的英雄。我们的各级政府的各级领导，乃至于一个单位的领导，都要放下架子，向群众学习，真知灼见往往孕育在群众的思想中，政府和领导的高明之处在于挖掘群众的高明，并为己所使、为民所用。
资料来源：http://hi.baidu.com/wshh1975/blog/item/a752654e3f68850ab3de055e.html | 
发表于 2007-10-18 13:03
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发表于 2007-10-30 22:13
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好文章.
发表于 2007-10-18 20:40
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