中国狂犬病的流行病学特征及防制建议
中华预防医学杂志2O07年5月第4l卷第3期 Chin J Prev Med，May 2007，Vol41，No.3
张永振 俞永新 董关木 Zhen F Fu
狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患传染病。几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感，但犬类是本病的主要宿主，在携带和传播狂犬病过程中起主要作用。人狂犬病通常由患病动物咬伤或黏膜接触后唾液中的狂犬病毒侵入体内而发生感染。狂犬病是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，一旦发病，死亡率高达100％。全世界每年约有35 000～50 000人死于狂犬病，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家 。
中国在 2000多年前就有狂犬病的记载 ，也是受狂犬病危害最为严重的国家之一。狂犬病在我国曾一度得到有效控制，但近年来，狂犬病不但疫情快速回升，而且出现了一些新的流行特征。笔者就中国狂犬病的流行状况、特征及其趋势进行分析与探讨，为我国狂犬病的防制对策提供依据。
中国狂犬病流行病学特征
1．狂犬病出现第3次流行高峰：在1950年前，中国狂犬病流行严重，但缺少完整的疫情统计资料。在过去的56年中，中国狂犬病出现3次流行高峰(图1)。1950年全国报告狂犬病100例，但1952年起发病数快速升高，在1956与1957年出现第1次流行高峰，年发病数分别为1942例和1933例，随后年发病数下降。20世纪60年代狂犬病发病总数(8807例)与20世纪50年代(8890例)接近，但在后期，狂犬病处于上升趋势，1969年全国共报告狂犬病1939例。20世纪70年代狂犬病流行虽有小的起伏，但总体呈上升趋势，且在1979年全国狂犬病发病数达4308例。20世纪80年代狂犬病流行出现第2次高峰，1981年全国共报告7037例，10年全国共报告55367例，占56年间总发病数(110 983例)的49．89％，是建国后狂犬病流行最严重的时期。1990年起全国年发病数开始下降，1996年发病数下降到最低水平，由1990年的3520例下降到159例，狂犬病在全国范围内得到有效控制。但1998年后全国狂犬病发病人数开始持续快速回升，2004与2005年报告发病数分别为2651例与2537例，形成第3次高峰，而且增长的趋势仍在继续。2006年全国发病数为3293，比去年增加了30％。另外，在全国狂犬病疫情总体上升的同时，部分地区如贵州的安龙县在经历了10年没有狂犬病病例后，2004年出现狂犬病的暴发流行，发病率高达10／10万以上，而且向周边地区扩散，相邻县狂犬病的发病率也超过10／10万以上 。在湖南省的武岗市与洞口县也出现了类似情况。上述连续多年无疫情后突然暴发流行 的情况在经济发达地区也同样出现(如浙江宁波的慈溪市)。
2．地理分布：自1980年至2005年，全国疫情监测表明，除青海无病例报告外，全国其他各省市均有病例报告。但各地发病数差异较大，过去 25年间发生的病例主要分布在湖南 、广东、四川、广西、贵州、江西、湖北、安徽、山东、河南、江苏 、河北、福建、云南、辽宁等省份。25年间 15个省份的累计发病数均在1000例以上，发病数约占全国发病总数的94％，其中湖南、广东、四川、广西四省区每省的发病数超过了8000例。2004--2005年全国各省市自治区狂犬病的发病数见图2。
在西北地区狂犬病的发病率则很低，甘肃 、宁夏、新疆、西藏等省份有时全年无病例或只有几个病例发生；山西、内蒙、吉林、黑龙江等省份界于两地区之间。另外，我国北京、上海、天津等大城市的发病率也相对较低。
虽然河北、辽宁等省市在 1980--1995年间发病率较高，但1996年以后发病率始终保持在较低的水平；而湖南、广西、江西、广东、江苏、贵州、湖北、安徽等省的发病率仍保持在较高水平，或在经历1995--1998年的低发期后，疫情显著回升。
值得注意的是近年来狂犬病疫情正由长江以南的传统高发地区向周边地区扩散(图2)，2004--2005年河南省报告狂犬病在130例以上，山东与四川省的疫情也明显回升。
3．季节分布：本病全年均可发生，一般认为狂犬病无明显的季节高峰。笔者按月对我国狂犬病的病例进行分析，结果发现本病虽全年均可发生，但在流行严重的年份，狂犬病的发病呈现明显的季节性，夏季与秋季的狂犬病发病数明显高于其他季节。然而，这种季节性的流行高峰特征却在发病率低的年份不明显。这提示在夏季与秋季更应加强狂犬病的防制，避免动物的伤害，以及在被动物伤害后及时正确地进行伤口处理。
4．人群分布：不同性别、年龄、职业人群对狂犬病具有普遍的易感性。但由于接触动物的机会不同，狂犬病患者在性别、年龄、职业的分布上有差异。笔者对1997--2003年间我国5378例狂犬病分析发现，患者中的32％是≤14岁的青少年儿童，58％是14—64岁年龄段的人群，10％是I>65岁的老年人；其中男性约占68％，女性为 32％。不难看出狂犬病对青少年危害严重。造成青少年儿童患者比例较高的原因是：接触机会多，缺少狂犬病危害性的认识，没有及时报告家长，失去了最佳预防处理机会。这也提示我们，在预防狂犬病时，更应关注青少年儿童，甚至在高发疫区，采取暴露前免疫等主动预防措施。另外，我国狂犬病主要发生在农村，60％以上的患者为农民。
5．暴露后的处理：我国近年来犬类等动物饲养量庞大，在广西、湖南及贵州等高发疫区的农村几乎每户养犬1只以上，但免疫率不足2％，是中国近年来狂犬病疫情回升的主要原因。每年被动物伤害的人数无准确统计，但全国每年约有1200万以上的人因动物伤害接种狂犬病疫苗。根据笔者在部分省市进行的病例个案调查发现，约70％ 的狂犬病患者所受的伤害达到Ⅲ度，30％ 的为Ⅱ度伤害。及时彻底清洗伤口、接种狂犬病疫苗与抗血清，能有效预防暴露后狂犬病的发生 。然而，根据笔者在部分省份做的流行病学调查发现，在报告的病例中约34％患者在动物伤害后没有进行清洗，72％的患者没有接种疫苗，不足1％的患者接受抗血清治疗，在接种疫苗的患者中及时接种的比例很低 。在狂犬病发病率最高的印度，以及国内狂犬病的高发省份也存在类似情况。因此，如何提高暴露后伤口的正确处理率、疫苗接种率与抗血清的使用率是降低我国当前狂犬病发病率的关键因素之一。
6．潜伏期：人感染狂犬病病毒的潜伏期一般为1—3个月，但也可短至1周，或长达几年。被动物咬伤的部位、伤口的严重程度，以及伤口感染病毒的量等因素影响着潜伏期的长短。胡家瑜等” 对在1989-2000年间于上海发生的19例狂犬病病例分析发现，咬伤头面部5例的潜伏期平均为41 d，咬伤手指12例的潜伏期平均为59.42 d，咬伤足部2例的平均潜伏期为187d；朱凤才等 对在1990-2000年间于江苏发生的狂犬病病例进行分析时，得到了相似的结果。
最近，笔者对贵州安龙县2004-2005年的狂犬病患者进行流行病学调查发现，有清楚暴露史的69例患者，潜伏期最长的为282d，最短为10d，平均为47.5d；但其中13例狂犬病患者的潜伏期≤15d(18．84％)；32例的潜伏期≤30d(46．38％)，潜伏期>30d≤90d的狂犬病患者共29例(42．03％)；尤其是2004年发病的患者中潜伏期≤20d的病例有13例，占30％ ；另外，还发现2004年潜伏期≤15 d患者的比例明显高于2005年；69例患者的病例的病程最长的为13d，短的2d，平均为4.1d。在湖南武岗市洞口县狂犬病患者中也发现同样现象的存在。在印度，Lakhanpal等也曾报道暴露后潜伏期变短的流行特征，与笔者的结果相似。对于潜伏期短于15d的患者，有可能使得暴露后即使及时接种狂犬病疫苗也起不到保护作用，因此有必要进一步在更大的范围内调查这一现象的真实性及其普遍性。
7．宿主与传染源：几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感，但在自然界中主要易感的动物是食肉类和翼手类哺乳动物。野生动物是狂犬病毒的主要自然宿主，患狂犬病的犬是人感染狂犬病毒的主要传染源。在犬狂犬病有效控制的地区，蝙蝠是狂犬病毒的重要储存宿主及传染源。目前，在中国发现的宿主动物有犬、狼、狐狸、猪、猫、鼬獾等动物。中国近年来报告的病例中约95％ 是由犬类咬伤导致发病，4％为猫咬伤后发病。另外，也有被鼬獾等野生动物咬伤致病的报告。可能由于工作不够，我国至今没有在蝙蝠中检测到狂犬病毒抗原或抗体。
各种动物在自然感染狂犬病毒后，将导致急性致死性疾病。但研究发现在外观明显健康的獠、臭鼬、浣熊、狐狸、鬣狗、豺、食果蝙蝠、食虫蝙蝠，以及吸血蝙蝠等动物中能检测到抗狂犬病毒抗体。East等对非洲鬣狗进行了长达13年的研究，发现在Serengeti国家公园，鬣狗血液中不但能检测到狂犬病毒中和抗体，而且在约50％狂犬病毒抗体阳性鬣狗的唾液中检测到病毒RNA，但未能分离到病毒。Fekadu等研究发现，1只实验感染埃塞俄比亚街毒株的犬在唾液中间歇排毒可长达305d。还有学者在无临床症状和健康的犬中分离到狂犬病毒。因此，有学者认为无明显临床症状或健康犬携带并传播狂犬病毒。
笔者在江苏、河南、广西、湖南、贵州等疫区，捕杀犬只，采集脑组织，用免疫荧光法检测，狂犬病毒抗原的检出率为9.1％。在广东，杜福等在1258只犬脑中检出狂犬病毒抗原阳性223只，阳性率为17．7％。徐葛林等在广西集贸市场上收购的102只犬脑进行检测，发现4只狂犬病毒抗原阳性。然而，笔者最近在湖南与贵州两地分别对可疑健康犬进行现场长达6个月以上的观测，实验室检测唾液及脑组织中是否存在狂犬病毒抗原与病毒RNA。研究发现这些犬既没有出现狂犬病临床症状，其脑与唾液中也无狂犬病毒。这表明健康犬不传播狂犬病毒。在外观健康犬脑组织中能检测或分离到狂犬病毒的研究结果，是犬感染后处在潜伏期，还是犬类动物能如其他动物在感染后产生免疫应答，导致隐性感染还有待于进一步的研究证实。
另外，由于我国没有开展过系统的流行病学凋查，以及全国性的动物间与人间狂犬病监测，现在还不清楚我国狂犬病毒宿主动物的种类到底有多少、在每种动物中的流行情况，以及全国每年在家养动物中有多少狂犬病病例等。
8．病原：狂犬病毒属于弹状病毒科的狂犬病毒属，为不分节段的单股负链RNA病毒(12 kb)。基因组中91％ 的核苷酸参与编码结构蛋白，由N、NS、M、G和L基因组成，分别编码核蛋白、磷蛋白、基质蛋白、糖蛋白和RNA多聚酶。根据编码核蛋白基因的核苷酸序列，可将狂犬病毒分成7个基因型 。
尽管我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，宿主动物繁多，但由于对狂犬病流行病学及病原学的研究甚少，至今分离到的狂犬病毒有限，除1型病毒外，还没有发现其他6个基因型或相关的狂犬病毒。根据以前的研究 ，以及笔者最近对江苏、河南、湖南、广西、贵州等省进行的分子流行病学研究发现，中国犬中流行的狂犬病毒均为1型狂犬病毒，来自于2个系统发生群，至少存在5个亚型；而且其中一优势流行亚型与印度尼西亚从犬中分离到的病毒株的进化关系最近 。进一步对上述病毒的糖蛋白基因序列进行分析发现，优势流行型与我国现使用的人用疫苗株CTN、aG、PV、PM，以及兽用疫苗株ERA等相比，核苷酸和氨基酸与CTN株的同源性最近，分别约为85％和92％ ；但与其他人用及兽用疫苗株的核苷酸同源性在80％ 一83％之间，氨基酸同源性在87％一91％之间。这些病毒株的氨基酸序列，包括诱导产生中和抗体的抗原表位在内，有30个左右的氨基酸发生了替换。由于氨基酸的替换影响着病毒的毒力及糖蛋白的抗原性，因此有必要进一步研究我国流行的狂犬病毒的毒力与致病性，以及评价现有疫苗对流行株的保护效果。
对我国狂犬病防制的建议
1950-2004年中国共报告狂犬病108 412例，同期甲、乙类传染病共死亡3 228 758，占总死亡数的3．36％ 。然而在1975-2004年的30年间，全国共报告狂犬病83 666例，占甲、乙类传染病死亡总数(620 982例)的17．87％ 。不难看出，其他甲、乙类传染病随着卫生事业的发展，防治水平的不断提高，发病率与病死率显著下降，但狂犬病问题依然严重，而且对公共卫生的影响越来越大。
近年来我国每年接种狂犬病疫苗人数约1200万以上，群众因被动物咬伤后付出的伤口处理费、疫苗与抗血清等直接花费约20—30亿元左右 ，不但占用了大量的卫生资源，而且给人民群众带来严重的经济负担，尤其加重了广西、湖南、贵州等省份经济落后农村地区人民群众的负担。
部分群众由于没有及时进行暴露后的预防医疗处理，产生恐惧，甚至导致心理及精神障碍；动物伤害也产生了大量邻里纠纷。狂犬病不但严重威胁人民的生命健康，而且影响着社会的和谐发展。
1．政府重视、部门配合，建立协调机制：我国狂犬病防制的经验表明，只有各级政府重视，坚持卫生、农业、公安、药监等部门齐抓共管，加大狂犬病的防制力度，才能有效地预防控制狂犬病的流行。建议国务院成立由卫生、农业、公安、药监等部门组成狂犬病防制领导协调小组，建立协调机制，制定长效狂犬病防制策略及其针对性的防制措施，定期召开会议，通报疫情，并定期检查各地狂犬病防制工作。
建议卫生部召开重点疫区、高发疫区等参加的狂犬病防制工作会议，明确狂犬病疫情的严峻形势，切实落实各项狂犬病预防控制措施。
2．加强犬类等宿主动物的管理，控制传染源：不管是历史还是在人类社会发展的今天，犬类等动物与人类的关系越来越密切，尤其在城市，犬类作为宠物(或伴侣)已成为家庭生活的一部分，犬类这一物种不可能被消灭。国内外狂犬病防制的经验也证明，仅靠灭犬也不可能成功控制狂犬病。
为了有效控制当前快速增长的疫情，建议公安与农业部门：无论在城市还是在农村养犬(尤其在狂犬病流行严重的省份)，一定要登记注册，拴养并接种疫苗，严明养犬人的连带责任；在发生疫情的不同地区间犬类等动物的流通，要对流通犬实施检疫及疫苗接种制度；保证犬的疫苗接种率在70％以上，捕杀流浪犬。这不但是预防人狂犬病最有效的措施，也是欧美等发达国家控制狂犬病成功的经验。
3．加强暴露后伤口的正确处理与免疫率：暴露后及时正确预防处理率低是我国狂犬病流行严重的主要原因之一，建议狂犬病流行严重的省市每年应培训到乡镇医院的医生至少1次，要求各级门诊严格依照卫生部制定的狂犬病暴露后预防医疗处理规范，进行暴露后的预防医疗处理，保证群众在被动物伤害后能及时得到彻底的伤口清洗、全程足量接种疫苗与正确使用抗血清的治疗。
由于大部分的病例发生在落后贫困的农村地区，为了使贫困地区的群众在被动物伤害后能得到及时正确的预防医疗处理，中央政府与地方各级政府应采取财政补贴等措施(在印度、泰国等许多国家，对确实贫困的受动物伤害者，暴露后的预防处理实现免费)。
4．加强疫苗的生产与流通领域的管理，确保疫苗质量：狂犬病疫苗是治疗性的生物制品，也是当前生物制品中质量存在问题较多的生物制品之一，建议国家食品药品监督管理局加大人用狂犬病疫苗质量的监测力度，执行批批检测制度，严格控制疫苗的生产质量，杜绝劣质假冒疫苗在市场上的出现。
建议农业部门严格兽用狂犬病疫苗的审批，严禁在家养动物中使用减毒狂犬病活疫苗，加强质量检测与监督，保证疫苗质量，提高犬的免疫覆盖率及免疫效果。
5．建设完善狂犬病的监测系统，深入开展狂犬病科学研究：狂犬病是我国当前及今后一段时间内的一个严重公共卫生与社会问题，国家卫生与科技有关部门应加大经费投入，在全国有代表性的疫区做好宿主动物病毒携带率的监测，对疫情进行预测预报，开展系统的科学研究；查明国外已发现的各型狂犬病毒是否在我国存在、流行株与疫苗株之间的差异，评价现有疫苗的保护效果，为狂犬病的防制提供科学依据。
6．加强强宣传教育，普及狂犬病的防制知识：基层门诊医生对狂犬病的基础知识、防制及危害性认识不足，应组织专家编写实用性强的狂犬病防制手册，制作狂犬病防制科教光盘，印刷简单明了的暴露后医疗处理程序图片，下发到基层乡镇门诊，指导一线狂犬病防制工作，提高暴露后预防医疗处理水平。
建议各级政府及相关部门通过各种媒体宣传狂犬病防制知识，提高群众对狂犬病和违章养犬危害性的认识，做好自家犬的管理，接种疫苗，在遭到犬等动物伤害后，进行及时正确的预防处理。
参考文献（略）
(收稿日期：2006-05-31) | 
发表于 2007-10-17 22:08
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发表于 2007-10-17 22:37
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