hqeq

我们医院网络直报的死亡报告卡（仅供参考）

（*为必填项）

*死者姓名：

死亡儿童家长姓名：

身份证号

*性别

出生日期 年 月 日

年龄单位 （岁、 月 、 日）

*生日不详填年龄

死者生前工作单位

联系电话

*死者生前住址

*职业

发病日期 年 月 日

诊断日期 年 月 日

*死亡日期 年 月 日

*a.直接导致死亡的疾病

b.引起“a”的疾病或情况

c.引起“b”的疾病或情况

*根本死亡原因

填报科室（章）

填报人（签名）

填报日期：