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传染性非典型性肺炎

一、学习要点

掌握传染性非典型性肺炎的流行病学特征、传播方式、预防控制原则及措施、流行病学调查目的和注意事项。熟悉传染性非典型性肺炎的临床表现、诊断原则和治疗原则。了解SARS病毒的病原学特点。

二、主要内容

[定义]

传染性非典型性肺炎(简称非典)也称为严重急性呼吸道综合征(SevereAcuteRespiratorySyndrome，SARS)，是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病。临床上以发热、乏力、头疼、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等症状；胸部X线检查可见肺部浸润影像，实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效；严重病例表现明显的呼吸困难，并可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespirotoryDistressSyndrom，ARDS)，甚至发生多脏器功能衰竭，危及生命。该病主要通过近距离飞沫和接触病人呼吸道分泌物而传播。具有传染性强，病情重、发展快，病死率高等特点。

[病原学]

SARS的病原是一种新的冠状病毒(Coronavirus，CoV)，称为SARS相关冠状病毒(SARS-CoV)，属于冠状病毒科，基因序列和免疫学特性与已知的3个群的冠状病毒成员均不相同。该病毒核酸单股正链RNA，由29751个核苷酸组成。

室温下(24~C)病毒在大小便里至少存活l～2天，在血液中存活时间更长。此外，SARS-CoV在室温下的塑料、玻璃、等物体表面可存活至少24小时。

普通消毒剂在5分钟内就能杀死SARS-CoV，包括：丙酮、10％甲醛、多聚甲醛溶液、10％次氯酸钠溶液、75％乙醇和2％苯酚的混合溶液等。SARS-CoV对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37~C可存活4天，560C加热90分钟，75*(2加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。

利用Vero-E6或Vero(绿猴肾细胞)细胞很容易对SARS冠状病毒进行分离培养，与以往发现的冠状病毒不同，该病毒在37~C条件下生长良好。在人横纹肌肿瘤细胞、狗肾细胞、人胚肾细胞等中也可以培养。

[流行病学]

(一)传染源

1. SARS病人 SARS患者是主要传染源。现有证据表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能存在隐性感染者(尚未发现隐性感染者具有传染性)。

SARS患者在发病后的最初几天内，呼吸道分泌物中的病毒含量相对较低，发病后10天左右始达到高峰(此时传染性最强)，发病后15天时仍可以检出。粪便中的病毒含量高峰大约在发病后13～14天左右。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS时传染性较强。尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。

多数的SARS病例并不能传染其他人，但存在超级传播现象，即一个病例直接感染较多的人，超级传播现象最可能的解释是病例排出的病毒量较多。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者，容易成为超级传播者。一般而言，病例排毒量及排毒时间与病情轻重呈正比关系。

SARS的平均潜伏期为5天，WHO估算潜伏期为1—10天，我国推算为1～14天。

2．动物 目前，尚无充分证据表明动物是SARS的宿主及传染源。

(二)传播途径

1. SARS冠状病毒的传播以近距离飞沫传播为主，即通过与患者近距离接触，直接吸人患者咳出或喷出的含有病毒颗粒的飞沫而感染。

2．通过直接、间接接触病例的呼吸道分泌物而感染。即经手接触患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵人机体而实现的传播。

3．气溶胶传播是经空气传播的一种方式。其流行病学意义在于易感者可以在未与SARS患者见面的情况下，有可能因为吸人了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶所感染。

4．目前尚不能排除经肠道传播的可能性。在香港陶大花园，SARS病毒主要是通过污水处理系统传播。此外，目前没有任何证据表明，来自SARS流行地区的商品及动物可以传染给公众。

影响传播的因素很多，其中密切接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视患者；与患者共同生活；直接接触患者的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救和护理危重患者、吸痰、气管插管以及咽拭子取样时，很容易发生医院内传播。此外，指征病例的分泌物的病毒含量、与人的距离(如面对面接触、拥挤的地方、狭小密闭地方打喷嚏等)都可能影响疾病的发生。

SARS的传播模式主要有医院内传播、家庭传播、社区传播、实验室传播等。

(三)人群易感性

一般认为人群普遍对该病缺乏特异免疫力，因而普遍易感。但该病在儿童发病率低且病死率低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者(如医护人员和患者亲属)是SARS的高危险人群。此外，从事SARS相关研究的实验室工作人员也属于高危人群。

机体感染SARS病原后可以产生体液免疫，但其持续时间、对机体的保护作用以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道。

(四)流行特征

1. 地区分布 2002／2003年的SARS流行，全球共报告SARS临床诊断病例8422例，死亡916例，发病波及32个国家和地区。亚洲发病主要为中国(包括内地和台湾、香港、澳门地区)、新加坡、越南等。

中国内地总发病数达5327例，死亡349例。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地。其中北京与广东共发病4033例，占全国总病例数的75．7％。

2．时间分布 目前所知，全球最早的SARS病例于2002年11月16日，发生在中国广东省佛山市。2002／2003年我国SARS流行高峰期为2003年3月中旬至5月中旬。现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些地区的首例病例之间未发现有相互传播的证据。广东省的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在3月份到5月中旬，主要与传染源输入的时间有关。

WHO于2003年7月5日宣布，发生在中国台湾省的最后一条SARS传播链被阻断，标志人类与2002年底～2003年夏天全球SARS流行的斗争取得阶段性重大胜利。

2003年12月～2004年1月间，广东省发生4例SARS病例。4例病例间未发现相互传播和共同暴露的证据。

2003年9月和12月新加坡和我国台湾省分别发生1例实验室感染SARS病例。

2004年4月我国发生一起由实验室感染引起的SARS疫情，共有9人发病(其中1人死亡)。两例原发病例(primaryca—ses)为实验室工作人员，其他8个病例均为由其中一例原发病例导致的传播链中的病例。

3．人群分布 根据中国内地5327例SARS病例的数据统计，患者以青壮年为主，要发病年龄在20～60岁之间，占病例总数的85％，其中20—29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女之间发病无显著差异。

SARS具有明显的群体发病特征，主要表现为医院和家庭聚集性。此外有医务人员明显高发的特点，医务人员病例占总病例的比例高达20％左右。

(临床特征)

(一)流行病学史

SARS作为一种传染病，大部分患者可以追踪到其流行病学史。在SARS暴发期间，患者在近2周内有与SARS患者接触，尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活，照顾SARS患者，或曾经接触SARS患者的排泌物，特别是气道分泌物)的经历，或患者本人在发病后的接触者中出现类似病例，均可作为支持SARS诊断的强有力的流行病学证据。患者2周内曾经前往或居住于有SARS流行区域，也应作为支持SARS诊断的流行病学史。

从事接触SARS活病毒或潜在感染性材料的实验室相关工作的人员也是感染本病的高危人群。

(二)临床表现

急性起病，常以发热为首发和主要症状，呈现持续性高热，体温一般高于38~C。早期常伴有头痛、全身酸痛、乏力等全身症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，少部分患者可出现咽痛，多无呼吸道卡他症状。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病后6—12天。部分患者可出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

SARS患者肺部体征常不明显，早期可有呼吸音增粗，部分患者可闻及少许干湿哕音，或有肺实变体征。

(三)实验室检查

外周血象检查显示患者白细胞正常或降低，淋巴细胞计数不高或降低，往往有CD3、CD4、CD8淋巴细胞计数的下降。

(四)肺部影像学检查和病理学检查

X线检查几乎所有的患者有肺部单侧或双侧不同程度的浸润性改变，大部分病人症状体征与肺部阴影不一致(症状轻，阴影较明显)。

病理检查可发现死亡病人肺部发生严重的肝样实变。肺部有肺水肿及透明膜形成，I型肺泡上皮出现剥脱坏死，Ⅱ型肺泡上皮增生，小血管内出现血栓和出血，病程晚期出现纤维化。其它脏器如脾、肝、心、肾等也可见到损伤和破坏。病人往往表现为全身性病理改变。

(五)病原学和血清学检测

1．SARS特异性抗体检测 目前，主要采用酶联免疫吸附试验(ELISA)或免疫荧光试验(1FA)作为血清SARS-CoV抗体检测方法。SARS-CoV抗体检测包括IgG、IgM或总抗体。

SARS特异性抗体检测符合以下两者之一即可判断为SARS：(1)平行检测急性期和恢复期血清抗体发现抗体阳转。(2)平行检测急性期和恢复期血清抗体发现抗体滴度4倍及以上升高。

在SARS流行间歇期，对新出现的可疑病例(如原因不明肺炎病例、SARS预警病例)或其它无明确流行病学证据的可疑病例的抗体检测阳性血清，应进行中和抗体检测，以排除和其它人类冠状病毒的交叉反应。

ELISA法检测患者血清SARS-CoV抗体时，使用发病21天后的血清标本所得结果比较可靠，而IFA法使用发病10天后的血清标本所得结果比较可靠。绝大多数SARS患者症状出现1个月内，可测出IgG抗体。

未检测到SARS-CoV抗体，不能排除SARS-CoV感染。血清抗体检测不作为早期诊断依据，检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量。

2．SARS-CoVRNA检测 SARS-CoVRNA阳性判断标准：应用PCR方法，符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性：

(1)两个不同部位的临床标本检测阳性(如鼻咽分泌物和粪便)。

(2)至少间隔2天的同一种临床标本送检检测阳性(如2份或多份鼻咽分泌物)。

(3)使用两种不同的方法对原临床标本检测阳性，或用PCR方法重复检测阳性。

3．SARS-CoV病毒的分离 对患者标本(如鼻咽拭子、粪便、血液等)使用Vero细胞进行SAR．％CoV病毒分离培养。对阳性分离物要进行鉴定。

4．标本的采集、运送及保存参照卫生部和中国疾病预防控制中心下发的有关技术指导文件执行。

[诊断与鉴别诊断]

(一)诊断

结合上述流行病学史、临床症状和体征、实验室检查、胸部X线影像学变化、抗菌治疗效果，结合病原学和血清学检测结果，排除其他临床表现类似的疾病，可以做出SARS的诊断。

具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。

流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是做出临床诊断的最重要支持依据。

在SARS流行间歇期，临床医务人员在接诊无明确流行病学史的原因不明肺炎患者时，应给予高度警惕，要及时进行原因不明肺炎病例报告，组织对病例开展排查诊断。

各省的首例病例应经国家级确认。

(二)病例分类

1．疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据(临床症状、肺部X线影像学改变、白细胞计数正常或降低、抗生素治疗无效)，临床上无法排除SARS者，可以诊断为SARS疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并进行病原学和实验室实验室检测检查，以进一步明确诊断。

2．临床诊断病例 对于有SARS流行病学依据，具有SARS临床症状、体征，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可诊断为SARS临床诊断病例。

对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无明显肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以诊断为临床诊断病例。

3．实验室确诊病例 疑似病例或临床诊断病例，若病原学、血清学检测符合阳性判定标准，诊断为SARS实验室确诊病例。

(三)鉴别诊断

SARS常需与急性上呼吸道感染及其它非典型性肺炎如肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎、流感病毒肺炎、其它呼吸道病毒肺炎等相鉴别。此外，还要注意和肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎等细菌性肺炎，或真菌性肺炎、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、艾滋病合并肺部感染、非感染性间质性疾病、特发性肺间质纤维化、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾病相鉴别。

[治疗方法]

SARS的治疗以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。

(一)一般治疗与病情监测

病人应卧床休息，密切观察病情变化(多数病人在发病后14天内都可能属于进展期)。根据病情需要，定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过3天)。

(二)对症治疗和呼吸支持治疗

发热>38．5"C，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施；儿童禁用水杨酸类解热镇痛药；咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药一；腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。

对重症患者应经常监测Sp02的变化，并适时给予鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压人工通气和有创正压人工通气治疗。

(三)糖皮质激素的使用

应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。

(四)抗病毒治疗

目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。

(五)免疫治疗

胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。

(六)抗菌药物的使用

抗菌药物的应用目的主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。

(七)其它

其它治疗方法尚有心理治疗及中医药治疗等。

[预防措施] ．

(一)控制原则

在尚无疫苗可用于人群预防的情况下，SARS的控制主要采取加强疫情监测报告、做好传染源(病人)的隔离治疗、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。发现病例要做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，强调就地隔离、就地治疗，避免疫情的播散。

(二)防治措施

1. 建立和完善SARS监测报告机制 2003年4月8日，我国卫生部将该病列入法定管理传染病的范畴。各级各类医疗卫生机构和人员发现SARS疑似病例、临床诊断病例和确诊病例要按照规定的报告时限(城市6小时内，农村12小时内)，向当地疾病预防控制机构进行病例报告。

在SARS流行间歇期，应开展原因不明肺炎和SARS预警病例监测，及时发现可疑SARS病例，实现对SARS疫情的早期预警，以便及时采取相应的控制措施，防止疫情播散和蔓延。

2．传染源管理 医疗卫生人员发现SARS患者、疑似患者、SARS预警病例或原因不明急性肺炎病例时，应及时向辖区县级疾病预防控制机构报告疫情，并将患者收入医院隔离治疗，

避免交叉感染，尽量避免远距离转送患者。

疾病预防控制机构接到报告后，要立即开展病例个案调查和密切接触者追踪。开展病例个案调查的主要目的在于核实诊断，查找传染源和传播途径；确定和追踪密切接触者及一般接触者，进行分类管理，防止疾病的进一步传播；掌握疫情波及范围和影响因素，为疫情的处理提供依据；为进一步阐明疾病自然史、流行病学特征及规律提供研究线索。流行病学个案调查应按照卫生部下发传染性非典型肺炎流行病学调查指导原则，采用统一的个案调查表进行。

流调人员在进行流调时要做好个人防护。调查过程中还应注意发现病人隔离管理和消毒、防护等方面存在的薄弱环节，并给予必要的指导

3．密切接触者管理 SARS的密切接触是指治疗或护理、探视SARS病人或疑似病人，与病人共同生活及通过其他方式直接接触病人的呼吸道分泌物或体液和／或排泄物(如粪便)等。追踪密切接触者并采取适当管理措施对于及时发现和控制该病的新的传染源，避免疫情播散具有重要作用。对SARS病人或疑似病人密切接触者的处理原则包括：

(1)告知SARS的临床特点、传播途径等。

(2)日常生活、学习、工作中曾接触SARS或疑似病人的密切接触者，可居家隔离观察，无法居家隔离观察的密切接触者，可安排集中隔离观察。

(3)交通工具中的密切接触者，离开交通工具后，应对其进行隔离观察。具体隔离地点由交通工具到达地卫生行政部门根据具体情况安排集中隔离观察或居家隔离观察。

(4)居家隔离者不得外出并要注意家人的防护。

(5)隔离观察14天(自最后接触之日算起)。隔离观察期间应由当地卫生行政部门指定的医疗卫生人员每日对隔离人员的健康状况进行访视或电话联系并给予健康教育和指导；每天早晚各测试体温1次，了解其身体健康状况。对年老体弱多病者及婴幼儿除按规定测体温外，应注意有无其他病征，以免其在隔离期间发生意外。

4．预防和控制医院内感染 各医疗卫生机构应设立规范的发热诊室、留观室和专用病区，建立和完善发热病人的分诊工作流程。建立、健全院内感染管理组织，制定医院内预防SARS的管理制度。

要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理。加强医务人员SARS预防控制(消毒、隔离和个人防护)等防治知识的培训。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。

5．交通检疫和公共场所管理 发生SARS暴发或流行，并有进一步扩散趋势时，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫。

必要时，可以按照《中华人民共和国传染病防治法》第二十五条、第二十六条的规定采取紧急措施，如限制或者停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；停工、停业、停课；临时征用房屋、交通工具等。

6．加强SA_RS防治知识的宣传、教育 要通过多种形式，广泛开展SARS防治知识的宣传，教育群众提高自我防范意识，配合做好预防、控制工作，并注意针对疫情的变化调整宣传教育重点。充分发挥媒体的舆论导向作用，以宣传防治知识为主，明确群防群治的措施和公众的义务与责任。

7．加强与世界卫生组织及邻近国家、地区的信息交流与合作 由于现代交通的便利，SARS可以迅速地蔓延到世界各地，因此应保持与WHO紧密合作，通报SARS疫情，开展国家间协作，共同控制SARS流行和跨国间传播。

三、测 试 题

(一)单选题

1. 传染性非典型肺炎(SARS)的病原体为

A. 冠状病毒OC43 B．SARS冠状病毒(SARS-CoV)

C．冠状病毒229E D．呼吸道合胞病毒(RSV)

2．继2002年11月一2003年5月底全球SARS流行阻断后，2003年12月一2004年1月，在我国广东省又发生了 例SAILS散发病例。

A．2 B．3 C 4 D.5

3．根据卫生部发布的《传染性非典型肺炎疫情监测报告实施方案》，医疗机构及其医务人员发现SARS病人或疑似病人时，城镇应于 小时内以电话或传真向当地县疾病预防

控制机构报告。

A．2 B．6 C．12 D．24

4．SARS病人的淋巴细胞计数若为 ，对诊断有较大的提示意义。

A．小于0．9X109／L B．介于0．9X109／L和1．2X109／L之间

C. 大于1．2X109／L

5．对SARS病人发病后的密切接触者，应自与病人最后接触之日起，进行医学观察 天。

A．7 B．10 C． 14 D．21

(二)填空题

1. 截止到2003年6月24日，我国大陆共 个省报告SARS病例 例。

2．2002年底～2003年6月，我国SARS流行主要波及的省份有： 、 、 、 、 和 六个省(自治区、直辖市)。

3. 目前认为SARS的主要传播途径为： 、

4．目前所知，全球最早的SARS病例于 年 月 日发生在 。

5．WHO于 年 月 日宣布，发生在 的最后一条SARS传播链被阻断，标志人类与2002年底～2003年夏天全球SARS流行的斗争取得阶段性重大胜利。

(三)是非题

1．根据我国的调查资料显示，SARS的常见潜伏期为7天，最长潜伏期为10天。( )

2．目前认为症状期SARS病人、潜伏期的SARS病人和恢复期的SARS病人都具有传染性。( )

3．SARS病人发病初期，外周血白细胞一般正常或升高。

4．检测SARS病人的血清学特异性IgG抗体，如果恢复期较急性期升高，既可判断为实验室确诊病例。( )

5．SARS临床表现对病人的诊断有很强的特异性。

(四)简答题 ；

1．简述SARS的防治原则和主要预防控制措施

2．简述SARS病人的主要临床表现

3．简述SARS病人的主要治疗原则

4．简述SARS病人的密切接触者的定义

5．简述SARS病例流行病学个案调查的目的和注意事项

四、参考答案

(一)单选题

1．B 2．C 3．B 4．A 5．C

(二)填空题

1．24、5327

2．北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津

3．近距离呼吸道飞沫传播、直接接触患者呼吸道分泌物传播

4．2002、11、16、中国广东省佛山市

5．2003、7、5、中国台湾省

(三)是非题

1．非 2．非 3．非 4. 非 5. 非

(四)简答题

1．防治原则：“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。主要防治措施：及时发现病例，进行隔离、治疗；追踪病例的所有发病后的密切接触者，进行医学观察；控制医院感染。

2．临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征。

3．虽然SARS的病原已经明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物(如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等)长期、大剂量地联合应用。

4．SARS的密切接触是指治疗或护理、探视SARS病人或疑似病人，与病人共同生活及通过其他方式直接接触病人的呼吸道分泌物或体液和／或排泄物(如粪便)等。

5．开展病例个案调查的主要目的在于核实诊断，查找传染源和传播途径；确定和追踪密切接触者及一般接触者，进行分类管理，防止疾病的进一步传播；掌握疫情波及范围和影响因素，为疫情的处理提供依据；为进一步阐明疾病自然史、流行病学特征及规律提供研究线索。流行病学个案调查应按照卫生部下发传染性非典型肺炎流行病学调查指导原则，采用统一的个案调查表进行。流调人员在进行流调时要做好个人防护。调查过程中还应注意发现病人隔离管理和消毒、防护等方面存在的薄弱环节，并给予必要的指导。