合作医疗体系 合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年，大约85％的中国人生活在农村地区（Sidel 1975; Hu 1976）。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用（Feng et al. 1995）。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调（Zhang 1960）。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系（Zhang 1992; Feng et al. 1995）。由于合作医疗制度在执行疾病预防计划方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件（Zhang 1959）。从60年代到70年代的文革运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止，大约93％的人民公社建立了合作医疗制度（Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999）。 公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30％到90％不等，平均水平大约为50％。每年公社成员从自己的收入中提取0.5％～2％，缴纳给合作医疗体系（Carrin et al. 1999）。公社成员缴费标准，以上一年合作医疗支出情况为依据进行计算，经过一段时间标准就会发生变化（注四）。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物（Zhang 1966; Zhu 1989）。合作医疗体系的管理由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责（Zhang 1966; Zhu 1989）。赤脚医生——后面会专门讨论——是合作医疗体系的核心卫生工作者。 由于公社是合作医疗体系的资金来源（主要就是公社合作基金和成员缴费），公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销（Wen and Hays 1976）。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行「预防为主」政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了；其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的「看门人」，决定病人是否需要转送县医院（Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternal and Child Health Care 1978，应为「广州省妇幼健康照护所（1978）」，译者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989）。 不论农民们的经济地位怎样贫困，合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务。这也为农民节省了不少时间，在之前，农民为了取得医疗，他们必需要花很多时间走远路；在生产大队和生产队里，合作医疗体系使赤脚医生和其它医护工作者很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外，合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位，通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训（Zhang 1965a; Feng et al. 1995）。 在城市里，存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系，分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年，由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，这部分受益群体约占全国总人口的2％。劳保医疗也建立于1951年，主要由国营企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费，并为职工的家庭成员承担50％的医疗花费（Hu 1976）。 赤脚医生 赤脚医生（注五）的词语原是50年代末上海郊区农民对身边半农半医的同伴的亲切昵称（Report of An Investigation from Shanghai 1968）。在1958年——大跃进的开始阶段（注六）和农业集体化运动、社会主义理想信念的高潮时期（Zhu et al. 1989; Meisner 1999）——大量的上海医师组织起来奔赴农村，办短期培训班，将大量农民培养成卫生工作者。主要的想法是，这些受培训的农民医护人员，会以不脱产的方式为当地的农民提供卫生与医疗的服务（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974; Peking Review 1975）。在文革期间，农村合作医疗体系在人民公社中迅速发展，赤脚医生数量引人注目的大幅增加（Zhu et al. 1989）。到1978年，中国农村大约活跃着180万赤脚医生（Chen et al. 1993），平均在每个生产大队中有3个赤脚医生（Wang 1975）。 每个生产队都会选拔他们自己的赤脚医生。最重要的标准是被选拔的人大公无私，愿意「为人民服务」。其它标准，比如教育程度、年龄和个人兴趣是比较次要的（Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988）。在各个公社之间，培养赤脚医生的方式各不相同。然而，所有的公社都强调预防和治疗常见疾病，培训期也都在3～6个月之间（Wang 1975）。培训计划大多在县医院执行，有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训（Lyle 1980）。合作医疗体系十分注重在职经验的监督和指导以及在职继续教育（注七），也承担这些活动所需的费用（Wang 1975; Lyle 1980）。 赤脚医生的工作内容因不同的公社或生产大队而有所不同（Sidel 1972a）。但是，他们通常有共同的工作任务，包括预性的工作，例如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动，以及为一般病人提供基本医疗服务等（Sidel 1972b; Hu 1976）。因为赤脚医生需负责完成合作医疗体系的工作，上面这些职责也是合作医疗体系的主要工作内容。赤脚医生的收入计算方式跟其它农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的「工分」数量。赤脚医生的医疗卫生的工作也被视为农业劳动的一部分，以「工分」方式计算（Sidel and Sidel 1983; White 1998）。 同西方医疗模式相比，中国农村的赤脚医生系统有几个鲜明的特征。首先，赤脚医生为数众多，经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。其次，赤脚医生同农民同吃同住同劳动，对谁患有什么病症、什么季节会复发了如指掌，比从城市来的西医更了解实际情况。再次，作为农民，赤脚医生同他的病人有同样的阶级地位，比那些来自其它地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。此外，半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距，阻止了脱离群众的精英医师的出现，而在西方模式中，这种精英医师大量存在，社会地位都是明显高人一等的（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976; Sidel and Sidel 1983）。第四，赤脚医生的推行不仅仅让医疗服务普及化，也让卫生知识普及化，使医疗工作不再成为专职医疗工作者的特权（Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975）。 最后，赤脚医生的推行促进医疗服务人员的去专业化，对传统的西方医疗教育进行了革命性改造（注八）。西方医护专业通常排斥培训那些较低技能的医疗人员从事简单医疗工作、治疗常见疾病，因为他们认为这会降低他们的专业水平（Kao 1974; Wilenski 1976）。赤脚医生的推行打破了这种专业排斥行为，为医疗卫生工作人员创造出一种新的角色。总体上讲，新中国充分发挥人民的创造力，在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生，使其人力资源丰富的优势最大化，而使其对昂贵的医疗高科技或高技能医疗人员的依赖最小化。这一政策的实行的结果，使得新中国可以从容面对农村专业医疗人员严重短缺形成的挑战（Wang 1975; Wilenskil 1976）。 医疗卫生工作中的群众运动 对于共产党来说，革命战争只有发动群众依靠群众才能进行下去并取得胜利（Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976）。这种认识的基础在于他们深信普通群众只要被赋予正确的认识，适当的动机和权力，就可以解决各种复杂的问题。「群众路线」同样被应用到卫生事业中，因为中国领导人认识到，要迅速地改变中国大多数人的卫生面貌，没有群众的全力参与是不可能的。在全民参与卫生运动的过程中，人们增加了卫生知识，更清楚他们自己的健康问题，因此为了保护自己的健康，他们更倾向于改变平时的不卫生的习惯。在毛领导下，「自力更生」是新中国国家建设的另一个显著主题。在卫生方面的群众路线，同样被贯彻了中国式的「自力更生」政策，群众被动员起来自己解决自己的卫生问题。 群众广泛参与到「爱国卫生运动」中，这些卫生战役通常都是全国范围的。尽管卫生运动每年会有四到五次，最深入的运动通常是在工农业生产间隙期间展开。在中央、各省市、县区、公社、以及小队层次，都有爱国卫生运动委员会，负责运动的执行（贵州东南苗族侗族自治区史编辑委员会1993；广州地方史编辑委员会1995）。农村小队的委员会通常由赤脚医生来领导（Jamison et al 1984）。在运动期间，各种信息传播手段（如报纸，收音机，小册子，墙报，漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等）都用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中，从清扫街道到灭杀钉螺（Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982）。卫生运动的重点在于预防疾病，包括预防注射，环境卫生，消灭传播疾病的昆虫等。 中国传统医学与西医的结合 从世界历史上看，中医是最古老的关于医学知识和实践的学问。在四千多年的中华文明中，中医对于保持中国人民健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用。但是随着19世纪末西方医学传入中国以来，中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战。受到西方科学思想和西方显著的先进技术的强烈影响，许多中国人更乐于用西医药，而置传统中医于不顾。西医大夫们、还有社会中其它一些人士批评中医「不科学」，「迷信」，「不可靠」（Croizier 1968; Lee 1981）。同样的，在许多发展中国家，传统医学也都受到严重的破坏。很少有国家，在发展全国卫生保健系统中，能够维持传统医学工作者的待遇和地位，或把这些大夫成功有效的整合到正式的国家卫生保健系统中（Wilenski 1976）。在中国也是，新政权承继下来的卫生保健系统是以西医为基础的，中医受到非常厉害的压迫（Chen 1947; Wilenski 1976）。 新中国建立之初，只有少量受到西方医学训练的人才，而大多数又都在城市。然而，还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中（Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976）。为了更好的服务人民群众，必须要依靠他们的参与。结果，新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local History Editorial Committee 1995）。中医的深入研究，包括针灸和草药治疗方法，得到加强，人们不断发现新的治疗方法。 乡村作为医疗卫生工作的重点 新中国的许多公共卫生计划，如爱国卫生运动，在国家建立之初就在城市和农村同时实行。尽管如此，针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面，兴建的医疗卫生设施也集中在市区中（Heller 1973），同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满。到1955年，毛已经开始批评国家卫生部只关注城市医疗，而不管农村的医疗需要（Lampton 1977）。实际上，到60年代中期，还只有20-40%的医生呆在农村，而农村人口当时占到总人口的85%（Hu 1976）。毛的著名的1965年 「6．26」指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说： 告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。 卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！ 毛的指示也激发了大量的城市医疗卫生工作者在「下乡」的运动中到乡村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the Peking Tuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。据估计，在一些城市医院，多达1/3的医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员——通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村。他们下乡过程中，提供医疗和疾病预防服务，训练赤脚医生，加强农村的卫生组织，提高其教育程度，同时也在学习农民健康问题过程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示发出之后，国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如，中央政府在文革之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比（Hu 1980）。 医疗卫生体系的影响 上文中提及的市场化改革前中国的医疗卫生体制，虽然在很多的方面让人印象深刻，但是依然存在着问题。比如，即使在毛泽东对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后，城市医疗仍然更方便，医疗技术质量水平也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上，给予了公社完全的控制自由，但这样也导致了公社之间水平的不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障，而穷困的公社则条件相对不足（Huang 1988）。同时由于赤脚医生的训练由各地方决定，他们的水平也因此良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在较穷的公社里，由于收入较低，工作又重，赤脚医生的流失率比较高。此外，虽然国家提倡中西医结合，传统医学从业者地位依然低于西医。 然而，正如Sidel and Sidel（1983）指出的一样，相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就，上面提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式，而发展出一套有创意、适应中国建国后三十年内的实际情况的体制。的确，世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的、著名的阿马阿塔（Alma Ata）会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中国独特的医疗卫生体系创建，深刻的影响了其它国家的医疗改革，启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其它国家的制度（Jamison et al. 1984）。 1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入水平比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其它国家（注九）。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为「中国第一次卫生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水平增加，食品供应充足及平均分配，供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献（Jamison et al. 1984）。的确，中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社会的改造的其中一部分—虽然是很重要的部分。 任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多学者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee et al. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中国在建国后三十余年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。然而，由邓小平领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础，并会随之引发扎根于这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来，改革后的医疗卫生体制将会体现出邓小平和其它市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、经济、社会和意识形态特征。 市场改革下的医疗卫生系统 70年代末，当邓和他的政权开始市场改革时，中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行，尤其在乡下。此外，那时中国正经历一个疾病形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministry of Health 1997）。 然而，中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系，因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括（1）组织良好的医疗卫生体系，实践也证明它对增进人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力（注十）。因此似乎理所当然的，中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力，以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病，卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案（例如「预防为主」和群众动员），同时提高医务卫生工作者的水平并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。 市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体，农业生产被去集体化，而新的「家庭联产承包责任制」出台（注十一）。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织，遵循追逐利润的原则（Meisner 1999）。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础，从而破坏了这个体系。此外，改革者—其中许多人在文革中受害（最典型的就是邓，他在1966－1976两度被驱逐出权力中心）—把文革中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式（Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。 轻忽公共卫生和偏重医疗服务 与市场改革一致的，政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则（World Bank 1992）。全中国市场改革产生的经济环境已经不适合于公共卫生的目标了。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金（注十二）进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计划。自负盈亏的一个结果是，卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务（注十三），而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计划（注十四）（World Bank 1992）。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费。结果穷人接受这类服务的机会被缩小了（Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996）。由于每个医疗机构都是财政独立的，卫生防疫站不再有能力请求其它医疗机构的协作（注十五）（World Bank 1992）。 许多其它的医疗机构也已经是偏向医疗服务的提供而轻忽公共卫生的预防计划了，因为前者更有利可图（Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al. 1998; Henderson and Stroup 1998）。卫生部门也增加对医院和治疗的投入，而减少对预防计划的投入。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术，而疾病预防的经费增长却停滞不前（Henderson et al. 1988）。简单说，预防在卫生预算内的优先级非常低（Hu 1987; World Bank 1992）。 合作医疗体系的瓦解 合作医疗体系与集体化密切相关（White 1998）。「没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗，」中国前卫生部长钱信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴随农村公社的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了（Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995）。不顾农民对合作医疗的强烈支持，合作医疗被完全拆除。事实上，一些村庄想维持他们的合作医疗，但却被阻止（Chen et al. 1993）。结果有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8％（Feng et al. 1995）。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓励，这个比例在1997年也只增长到7%（Tang 1997）。 随着合作医疗的瓦解，多数村庄付不起他们的医疗工作者的工资，因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产队卫生站卖给个体医生或承包给他们，市场改革前所有的诊所都是集体所有的，但到1990年这个比例就降到只有47％（Feng et al. 1995），乡村的初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到90年代末，已经大约有90％的农民自费看病（Aldis 1989; World Bank 1997），在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏显得尤为严重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私营者追逐利润，从而忽视预防服务，偏重医疗服务的提供，因为后者更有利可图。农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。 中国政府警觉到农村——尤其贫困地区——医疗的严重财政问题，开始推行农村医疗预付方案——类似美国的健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization）（Cretin et al. 1990; Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999）。然而这个方案是自愿参加的，研究显现，很少有农民为保险方案的价值所动，因而很多人不愿意参加这些风险分担的方案。事实上，一些被推出来的这样的计划已经破产（Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999）。这个保险计划在有高利润率的成功企业的乡村或许能实现（Khan et al. 1996），但在贫困地区很难（Gu et al. 1993; Tang 1997）。 市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。两个保险系统——公费医疗与劳保医疗——已发生深刻变化。两个保险系统的费用随着改革越来越高，其中因素有通货膨胀、人口老化、医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等（Liu and Hsiao 1995）。例如，1952-78, 1978-85和1985-97各个时段的年增长率分别为3.1％，8.2％和24.4％（Liu and Hsiao 1995）。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱致使国家采取合理化措施来维持这个系统，包括建立全国性的部分负担政策以及把财政负担分散到城市和企业身上（Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan 1995; Zhou 1995）。 因此，公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。还有，上述合理化措施造成城市之间和企业之间的医疗可获性的极不平等；贫困城市的公务员及国家职工和低利润或无利润企业的职工需要付出更高比例的部分负担、而却享有较少有给付的医疗项目。更甚的是，当移居城市的人口越来越多、同时合资、集体和私营企业（政府没有要求他们提供医保）的数量也在增长时，城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大（Grogan 1995）。 从赤脚医生到乡村医生 改革前，公社的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成工作（Cheung 1995）。毫不奇怪的，当公社和合作医疗瓦解后，赤脚医生的数量从1975年的180万降到1982年的140万再到1984年的120万（注十六）（Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993）。家庭联产承包责任制和农产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图。因此，许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作（Zhu et al. 1989）。 邓的改革一个最重要的主题就是重视「专」（专业技能）甚于「红」（政治态度）（Meisner 1999）。改革中，赤脚医生被规定要参加测试，通过鉴定的就成为「乡村医生」。培训时间比改革前更长了——六个月或更多（Zhu et al. 1989）。提升赤脚医生的技术确实是必要的，因为人们对更高质量医疗服务的要求增强，而盛行的慢性病的治疗也比较复杂。然而现在的训练更多集中在理论上而非实践上，更多在临床和治疗上而非预防上（Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985）。许多赤脚医生希望通过鉴定，因为这意味着可以提升名声、带来更高的收入、因而成为国家职工、得到升等或更多的津贴（Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998）。许多乡村医生私营开业，因此是利润导向的。很多报导指出这些现象的存在：开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求。结果从业者忽视例如提供预防服务这样的、获利少的工作（Young 1989）。总之，使赤脚医生转变成乡村医生的专业化，以及后来的医疗保健的私有化，已经使赤脚医生制度原有的创新的精髓丢失——事实上它就是为满足农民的需求而设计的一个去专业化的、草根阶层的医疗保健系统。医疗保健重新被专业医疗工作者所控制。 群众运动退出医疗卫生工作 卫生事业与群众运动结合的政策已经很明显的从国家卫生工作方针中去除了（请见，如，World Bank 1992; Xu 1995）。在毛时代，公社会通过工分制对参加爱国卫生运动的农民予以补贴。现在取消了这种制度，参与卫生运动的农民从数量和参与时间上都明显地下降了（Sleigh et al. 1998）。各级爱国卫生运动委员会都缺乏号召工人农民参与卫生运动的威信。这问题部分源于资金的短缺以及村、镇、县各级卫生单位的不配合。改革之前帮助进行卫生动员的群众组织，包括妇女联合会和共青团，政府都不再支持他们开展卫生运动（Cheung 1995）。多数组织在市场改革后都缩编了，结果他们参与卫生群众运动的能力下降了（注十七）。通过合作提高公共卫生水平的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态，是毛时代群众卫生运动成功的一个组成因素，而这些在改革开放后被竞争观念和「致富光荣」的意识形态所取代了（Sidel 1993;Cheung 1995）。 从中西医结合到以西医为主 支持传统中医仍然是中国国家卫生方针的一个重要面向（World Bank 1992; Xu 1995）。但相比改革前，很清楚，中医的作用已经不那么显著了，医疗越来越依赖于西医（Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhu et al. 1989）。由于改革的影响，草药种植园现在不如以前普遍了（New 1982）。许多草药店铺关闭了。有关中草药的研究在地方政府的卫生规划里是十分次要的（Zhang 1981）。由于公社的解体，不再有集体基金支持组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例，在改革开放前，这些农村所用的药品有40％到80％是中药；但是90年代后，80％的药品依赖西药（White 1998）。外国制药公司与当地医院勾结，向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力，逐渐失掉他们的市场份额（China Times 1998）。 重点从乡村转移到城市 在毛泽东时代，城乡之间在医疗资源和卫生设施方面的不平等下降了，特别是在毛泽东1965年6月26日指示发表之后。然而，这个趋势在邓的市场改革之后被逆转了（Henderson 1999）。改革之后，国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了（Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998）。政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院以及购买高价仪器，所有这些都倾向集中于城市地区（Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。结果，中央和地方政府对农村地区投入的资源一直在减缩中。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍（Hillier and Shen 1996）。农村卫生站也经历了技术人员的严重短缺。甚至，他们几乎没有人指导也没有在职培训（Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995）。 尽管「为工农兵服务」仍然是政府宣传的一部分，但农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。「铁饭碗」政策曾经保障了工人的免费医疗和其它福利，现在则被完全废除了（Leung, 1994; Wong, 1994）。大多数工人不得不支付大部分医疗费用，许多人根本没有保险。而且，由于中央和地方政府奉行利润至上的政策，毛时代一直认真保障的工人在工作场所的健康和安全措施也恶化了（Chen and Chan, 1999）。既然医疗和福利有显著下滑，那么许多农民和工人感到被政府出卖和抛弃就不奇怪了（Weil, 1996; Hinton, 1990）。 市场改革对医疗保健投入及其状况的影响 1978年之后的市场改革给中国带来了经济的巨大发展。GDP从改革伊始就以高达9％的速度增长（Liu et al. 1999），人均可支配收入在调整通货膨胀之后也每年增长6.1％，这个速度至少是美国的三倍（Hsiao and Liu 1996）。然而，经济的增长没有给中国人民的卫生保健和健康状况以相应的改善。尽管共和国医疗支出在1978到1993年间每年以10.9％的速度猛增，这样的投入却并未给大多数人的医疗保健带来改善。全国人口中未加入保险的比例从1981年的29％增加到1993年的79％（World Bank 1997）。没有医疗保险的人大多数居住在农村。此外，中央和地方政府把卫生资源从农村移到城市的举动更激化了这个矛盾。 结果，在医疗的可获性和健康状况方面，城乡间的差距逐渐拉大（Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998）。而且，两大健康保险系统——公保和劳保，虽然仅仅覆盖了中国人口的15％，他们却占了医疗卫生经费的2/3（World Bank 1997）。城乡间的医疗卫生投入的差距愈演愈烈。在最近一次关于贫困县的调查中，发现30％的村子没有医生；28％的农民因为付不起钱不去看病；25％不得不借钱，6％不得不卖掉财产以支付就医费用（Hsiao and Liu 1996）。另一项在1994年进行的调查表明59％的农村病人拒绝住院，因为他们没有支付能力，而城市病人则有40％是这样（Liu et al. 1999）。另外，约30－50％的贫困农民是因为看病花钱而致贫（Hsiao 1995; Liu et al. 1999）。农村和城市里面不同阶层之间的医疗可获性的差距因为收入差距的扩大而扩大了（World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。 中国人民改革开放后健康状况的变化比较复杂。总体的健康状况是提高了，但是步伐比毛时代大大减缓了。传染病的发生率减低了，而慢性病发生率则增高了（Liu et al. 1999）。最近的一个研究调查表明，从1975到1992年，2到5岁的儿童身高增长了，但是身高的增长在城乡之间并不相等（Shen et al. 1996）。其它健康状况指标事实上是令人担忧的。尽管经济增速很快，婴儿死亡率在80年代早期就停止下降了（World Bank 1997; Liu et al. 1999）。5岁以下孩童死亡率——一个表征国家健康状况的可靠指标——的下降在1980年代中期就停滞了。这让人忧虑，因为在相似经济增速的国家他们的5岁以下孩童死亡率不会像中国这样停滞的。一些地区曾出现过意想不到的传染病爆发（Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; World Bank 1997）。平均寿命几乎没有改变，从1982年的68岁到1993年的69岁（Hsiao and Liu 1996）。 在几乎每个健康指标上，城市人口都比农村要好，而且差距显著增大了（Bloom 1998; Liu et al. 1999）。举例来说，城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降，而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。事实上，对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的倾向：婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰（Liu et al. 1999）。当不同群体的收入差距无论在城市或乡村都在扩大时（Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999），两个地区内部的不同收入阶层之间的健康差距也恶化了。 中华人民共和国医疗卫生体制改革的寓意 市场改革前后中国医疗卫生系统的大逆转，是一个生动的例子，它表明政治、经济和社会体制的重大变迁对医疗卫生系统的影响有多重大。大多数有关中国医疗卫生系统及其改革的研究，都赞扬改革前公共卫生和医疗保健计划的设计和有效执行以及当时中国人民健康的改善，而对这样的体系在改革开放后遭到瓦解感到遗憾。一些研究者警告中国选择西方医疗模式所潜在的问题，那就是，发展医疗和第三级保健而牺牲公共卫生以及初级和次级保健；把重点放在城市医疗却牺牲乡村卫生保健；不断增加的城乡之间以及不同收入族群之间的健康不平等；不断增加的医疗费用；还有像那些按照市场模式、采用西方模式运行医疗卫生系统的工业化国家所面临的其它种种问题，等等。世界银行关于中国卫生保健的三个主要研究报告的作者（Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997）就是这种既赞赏中国之前的卫生保健成就又对卫生保健改革发出警告的典型（注十八）。这些作者告诫中国不要追随西方的、主要依赖医疗与高科技的医学模式（注十九），不要让市场的力量控制卫生保健的供给（注二十）。确实，可能是因了世界银行的建议，或者害怕因为卫生保健的恶化使自己失掉统治的合法性——真正原因还有待考察——从1994年起，中国政府重新发动并鼓励农村合作医疗系统的建设（Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999）。 中国重建在改革之前发展出来的成功的医疗卫生体系是否可能呢？不太可能，有几个原因。第一，中国在市场改革下的政治、经济和社会体制的大逆转，如前面述及的，破坏了先前的医疗卫生体系的基础。第二，中国得以建立自己的独特的医疗卫生系统的另一重要因素是毛的独立自主的政策所产生的强烈的民族自信。它渗入到人们的意识中，使他们认为中国人可以通过自己的努力铸造一个独特的未来。然而，对比鲜明的是，改革之后，盲目崇拜西方的思想再次抬头，因而削弱了民族自信心（Meisner 1999）。在卫生保健系统，中国终结了严格的独立自主的科技政策，改革刚开始不久就从西方引进医疗技术。此外，在医务工作者间和政府部门里弥漫着对西方医疗模式的崇拜（Blendon 1981; Sidel and Sidel 1983）。而且，中国将很快加入世贸组织（译者注：已在2003年加入），因而更紧密地纳入世界体系中去，这使得中国更加容易受西方影响的冲击。第三，「为人民服务」和为集体利益努力是毛时代的意识形态准则，而市场的竞争价值观却主导了改革后的社会。第四，改革后的卫生保健系统已经在不同地域和阶层间制造了巨大的差异，产生了国内外的既得利益集团，他们并且还不断的从改革后的新体制中榨取利润。基于上面四大因素的分析，这篇论文不得不引出一个悲观的结论：没有另一场社会革命，重建先前毛时代发展出来的医疗卫生体系是不可能的。因此，现有的改革了的、西方模式导向的道路会继续下去，并决定未来中国医疗卫生体系的发展。 致谢 我要感谢芝加哥大学的东亚研究中心给予我研究员的资格使我能够利用学校的图书馆资源，还要感谢韩丁给我提出有益的评论意见，以及斯特芬．丹尼尔．罗森博格为我提供的编辑帮助和我的研究助理郑萍萍提供的杂务方面的帮助。 注释 注一：大多数战士是来自乡下的农民。 注二：麻雀开始被定为四害之一。不过，当人们发现消灭麻雀所带来的生态问题后，便用臭虫取代麻雀作为四害之一（Horn 1969）。 注三：公社是中国农村基本的经济、政治和社会组织，人口通常在1万到6万人。公社兴起于五十年代后期、土地改革结束后发起的集体化运动中。公社所辖的最小分支是生产队，通常由居住在一起的数百社员所组成。几个生产队结合成一个大队，通常对社员的健康和其它集体事务负有更广泛的职责。一个公社通常包括10到30个生产队。公社是农村最基层的正式国家权力机构，它对社员的教育、福利、健康等集体事务负责。公社之上是县和省级的权力机关（Sidel and Sidel 1982）。 注四：例如，浙江省的一个公社因为大病比以往减少以及中草药种植和应用得到普遍的提高，每年每人的合作医疗入会费从1972年的1元（当时等于0.45美元）减少到1973年的0.35元（Hu 1976）。 注五：「赤脚」这个说法反映了这些医务人员的主要身份是农民。不过通常--尤其当他们从事医疗工作时--是穿鞋的（Sidel and Sidel 1982）。 注六：大跃进是1958至1960年在中国开展的一场意识形态上和经济上的运动。其意识形态基础是经济发展必须依靠广大人民群众的「革命热情」，经济目标是促进农村地区的工业化，从而解决城市失业和农村不充分就业的潜在问题（Meisner 1999）。 注七：例如在福建的一个生产队，一个赤脚医生在她16年的医疗实践中所接受的妇科、内科、外科、免疫学和中医方面的继续教育累积起来超过了4年（Huang 1988）。 注八：在西方的医疗体系下，从事医疗的人是专业化的：只有那些受过长期的专业教育并得到执照或从业许可的人才被法律允许提供医疗服务。 注九：根据世界银行的估计，中华人民共和国的平均寿命从1960年到1980年提高了27岁，而同期低收入国家提高约为15岁，中等收入国家为9岁，工业化资本主义国家为4岁（Jamison et al. 1984）。 注十：例如，到1980年代，牙医除外的中国医务人员（包括西医、医生助理、中医和护士）占人口的比例高于发展中国家的平均水平（Jamison et al. 1984），这是1949年后该比例不断增长的结果（Sidel and Sidel 1982）。 注十一：在家庭联产承包责任制中，农户交够国家规定的定量之后，可以在自由市场高价出售剩余的农产品获取利润（Weil 1996）。 注十二：例如，国家为流行病防疫工作所提供的经费从1978年占GDP的0.11%下降到了1993年的0.04%（World Bank，1997）。 注十三：例如，卫生防疫中心为增加收入，长期兼而从事为工厂测试水质、为企业验证食物和化妆品的卫生，以及为厂矿职工进行收费的体检等（World Bank，1992）。更严重的是，1994年的一项调查表明，通过对疾病预防服务的收费和其它的、如实验测试和收费体检等专门服务实现的收入占到县级卫生防疫站预算的56％，更占到了县级妇幼保健中心预算的67%（Bloom 1998）。 注十四：例如，环境卫生项目被忽视（World Bank 1992）。以血吸虫防治工作为例，报导表明因为公共卫生项目被忽略，从1980年代早期开始，钉螺的栖息地便不断增长、重灾区扩散范围极广（World Bank 1992）。 注十五：在毛时代，来自生产大队卫生站和公社卫生所的赤脚医生和其它卫生工作者是从事公共卫生工作的主力。但他们在市场改革时期，成为分散的独立的医疗从业者，这就使得传染病防疫站不再有能力组织他们投身于公共卫生计划中。 注十六：赤脚医生的数量在不同的文献中略有差别。例如杨的研究（Young 1986）指出1975年有近160万，1986年有近128万，这一资料就与其它研究不同。但无可争议的是所有的研究都指出了人数下降的普遍趋势。 注十七：慢性疾病部分与不健康的生活方式有关（如吸烟、过量食盐摄入、动物脂肪占饮食比重增加等）。因为这些不健康习惯在中国很普遍，通过个人途径的来促进健康行为是无效的。更有效的途径是群众动员、这一市场改革前广泛使用的老策略。工作场所和环境的污染将同样导致癌症、呼吸道疾病这样的慢性病。提高大众群众对这些问题的警惕性并通过广泛参与解决问题，群众动员同样是很有效的途径。 注十八：世界银行报告的作者们呈现显著的例子，特别是因其在关于中国卫生保健的三篇报告中警告中国私有化、市场化会给卫生保健带来的难题。世界银行的这个立场是不寻常的，因为这与世界银行长期以来在拉美和其它国家推进卫生保健和社会保障系统的私有化的立场是不一致，甚至是对立的（关于世界银行推进私有化的情况可参考Danaher （1994）Paul and Paul（1995））。 注十九：世界银行报告指出西方医疗模式偏重治疗（而不是预防）、对慢性病依赖高科技手段，效率低下。 注二十：世界银行的报告（World Bank，1992）警告说，如果中国继续现行的论量计酬医疗系统，并让市场主导医疗系统，那么医疗费用无法控制的飞涨、医疗保健极端不平等这样的灾难性的状况很有可能发生。