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高血压、糖尿病实施方案

根据XX市高血压、糖尿病综合防治示范基地要求，结合实际情况制定如下实施方案：

一、实施目的

建立、完善慢性病报告、管理系统，对辖区内群众慢性病进行监测，推动以社区为基础，以健康教育和健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作。

二、实施主要内容

（一）目标

1.长期目标：预防和控制高血压、糖尿病的发病率和死亡率。

2.近期目标：（2006年～2008年）

2.1一般人群

普遍提高人群高血压、糖尿病防治知识知晓率。

每年测一次血压率达70%。

2.2高危人群

高血压、糖尿病防治知识知晓率达80%。

高危人群或35岁以上人群每年至少二次测血压率达70%。

2.3病人

2.3.1建立社区病人管理数据库。

2.3.2社区规范管理的病人数达500人。

2.3.3在规范管理的病人中控制率达80%。

（二）具体内容

1.开展社区诊断,以确定卫生服务的重点人群和需要消除的可干预危险因素,为社区综合防治效果评价提供基线数据。

2.针对不同的目标人群进行形式多样的卫生科普宣传和健康教育。具体要求为：社区内居民院至少有一个宣传栏，每季更换一次内容；每年发放宣传资料一次；各居民区宣传咨询每年两次；社区内要有活动场地，以提高居民参加体育锻炼的比例。

2.1一般人群

着重宣传高血压、糖尿病的特点、病因和并发症的有关知识；它们的可预防性和可治疗性，以及生活方式在预防和治疗中的作用。

2.2高危人群

高血压、糖尿病的危险因素及危害,有针对性的行为纠正和生活方式指导,定期监测血压和血糖。

2.3病人

高血压、糖尿病的危险因素, 有针对性的行为纠正和生活方式指导,长期随访和坚持终身治疗的必要性,正确认识药物的疗效和副作用。

3.对高危人群和高血压、糖尿病病人进行分类管理。

3.1高危人群

我们将为其建立健康档案，定期安排检查，对其加强健康教育及行为干预，积极开展预防工作，以避免发生疾病。

3.2高血压、糖尿病患者

建立个人档案（包括个人一般情况、吸烟、饮酒、主要疾病史、家族史、两周内是否服用降压药物、身高、体重、脉搏、血压等），根据其血压、血糖水平进行日常分级管理，确定随访间隔时间，并填写随访表。 

4.定期对从事慢性病防治工作的专业人员进行培训，召开座谈会，对存在的问题及时解决。

（三）社区高血压、糖尿病管理

1.患者的发现

目的：

（1）早诊断、早治疗和早纳入管理。

（2）尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平。

（3）最大限度地减少或缓减高血压和糖尿病的并发症发生。

2.高血压、糖尿病高危人群界定

2.1高血压高危人群界定：

类    别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

＜120

＜80

正常高值

120-139

80-90

高血压

≥140

≥90

1级高血压（轻度）

140-159

90-99

2级高血压（中度）

160-179

100-109

3级高血压（重度）

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

＜90

2.2糖尿病高危人群界定：

（1）糖调节受损（IFG和IGT）者

（2）有糖尿病家族史者

（3）肥胖和超重者

（4）妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女

（5）高血压或高血脂患者

（6）年龄45岁以上和缺乏体力活动者

3.发现渠道

3.1机会性筛查：包括就诊发现；社区血压、血糖测量点发现。

3.2重点人群筛查：包括首诊测量血压、血糖；高危人群筛查。

4.登记

4.1一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、经济状况、文化水平、联系方式等；

4.2病史：包括个人病史、家庭成员相关病史等；

4.3行为危险因素情况：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等；

4.4检查：包括体格检查、实验室检查。

5. 管理

5.1一般人群

一般人群指社区中除患者、高危人群及婴幼儿以外的普通人员。此类人群基数大、人员多。但仍是我们需要关心的，我们将对其开展一级预防。这类人员我们主要以举办讲座、发放健康教育资料，在社区办专栏及黑板报的形式进行健康教育促进活动。深入居民区开展义诊、宣传工作，使人人懂得什么是健康的生活方式，知晓预防的重要性，同时对普遍存在的不良生活方式进行社区干预。此项工作我们将与合作单位特别是社区居委会协作，争取得到各居民小组负责人的支持，力争使工作顺利开展，并卓有成绩。工作中有计划，每月有检查，每季度有汇报材料，以利措施的落实。2006年在积极开展工作的基础上规范完善所需资料，建立起管理系统，以利于进一步深入开展工作。在基地建立的3年内使辖区内群众对糖尿病、高血压认识率达到80%，健教率80%，为人民群众健康作出贡献。同时进一步提高社区卫生在群众中的知晓率和信誉度，以利于社区卫生事业的发展，并使国家为人民服务的卫生政策得到体现。

5.2高危人群

针对基地内的高血压、糖尿病高危人群，我们将为其建立健康档案，定期安排检查，对其加强健康教育及行为干预，积极开展预防工作，以避免发生疾病；此类人群包括示范基地内所有60岁以上及35岁以上有家族史的人群；此项工作安排专人负责，纳入目标管理，每季度应有情况汇报，服务站负责人随时抽查，以便确保措施的落实。2006年全面建成，3年内争取使高危人群的健教率达80%，正确认识率80%。

5.3病人

按照社区高血压、糖尿病病例管理手册要求进行。

三、保障措施

（一）区疾病预防控制中心负责项目指导、管理、督导与评价，参与计划、方案的制定。

（二）建立和完善社区高血压、糖尿病防治常规工作制度。

（三）建立和推行社区卫生服务站首诊病人血压测量制度；高危人群血糖检测制度。

（四）有针对性地开展培训，以提高对患者的检出、预防指导和治疗水平。

四、社区人群综合防治效果评价

1.确定评价指标

（1）人群方式评价

通过比较人群对高血压、糖尿病知晓率、管理率、控制率在综合防治前后变化情况进行评价，是否达到预期目标；综合防治前后高血压、糖尿病发病有关危险因素水平变化；根据综合防治前后人群高血压、糖尿病均值、患病率；高血压、糖尿病相关疾病的变化评价。

（2）患者方式评价

    高血压、糖尿病治疗质量及药物疗效评价和其它目标的评价。

（3）医务人员方式评价

开展防治工作前后，社区基层防治人员有关高血压、糖尿病控制方面的知识和态度评价。

2.日常各类信息资料的搜集、整理

（1）日常工作中认真填写和上报有关表格。

（2）社区卫生服务站居民健康档案和高血压、糖尿病病人随访记录要填写完整。

（3）区疾控中心每年要指导收集相关资料，并对其进行整理分析，写出评价报告。

（4）对社区内开展的各项工作，要实行档案化管理。

五、实施进度

六、经费预算

不错。

多谢