能不能把急性职业中毒个案调查表发给我．ljkbgs1@163.com 谢谢！

我也要一份啊，谢谢115165346@163.com

我也需要

急性职业中毒个案调查表

编号：

姓名： 性别： 年龄： 接触毒物名称：

目前工种： 接触毒物工龄： 从事现作业的专业工龄：

厂矿名称： 主管部门：

地址： 邮编： 电话：

中毒发生时间： 年 月 日 午 时，于上班后 小时

中毒地点： 空气中毒物浓度 mg/m³

产品名称： 该产品已生产 年

既往发生急性中毒情况：

这次中毒的主要症状、体征及化验结果：

毒物侵入途径：

中毒经过简述：

现场初步急救：无、有，主要急救措施：

中毒原因：

1、缺乏密闭通风排气设备； 5、违反安全操作规程；

2、密闭通风排气设备不好； 6、个人防护用品未用；

3、设备漏气或事故； 7、缺乏个人防护；

4、设备检修； 8、其它。

结果：

1、休工：无、有 天；

2、住院：住 医院，共 天；

3、死亡： 年 月 日 午 时；

4、后遗症： 。

调查日期： 年 月 日

调查单位：

调 查 者：