“卫生部非常欢迎各方专家参与到医改和卫生问题的研究之中，各方面的参与，社会各界的关注，有助于决策的科学化和民主化。国务院发展研究中心的专家学者所作的这份研究报告，对现状及存在问题的分析是中肯和客观的，对决策者有重要的参考价值。卫生部领导高度重视该研究，曾与课题主要负责人面对面交流意见。”卫生部新闻发言人毛群安昨天接受本报记者独家采访时说。

毛群安表示，积极推进医疗服务体制改革，卫生部门首当其冲，责无旁贷。卫生部正在积极会同相关部委拟定深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见。

毛群安说，国务院发展研究中心课题组所作的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告中提到的“医改”，包括了医疗保险制度改革、医疗卫生服务体制改革及药品流通体制改革，这三项改革是相辅相成的。医疗服务问题涉及千家万户，事关群众的健康权益，是社会关注的一个热点问题。医改是一项系统工程，非常复杂，要解决好这个问题，需要全社会的参与。

对于社会广泛关注的城市医改试点指导意见何时出台的问题，毛群安说，两年多来，在国务院的直接领导下，卫生部一直在积极会同相关部门反复研究，并且期望该意见能尽早出台并付诸实施。尽管医疗卫生服务体制改革要取得突破难度很大，但卫生系统要勇担责任，甘当改革“领头羊”，坚持从自我做起，从能够解决的问题做起。

毛群安还介绍说，虽然城市医改试点指导意见尚未出台，但是相关工作一直在紧锣密鼓地进行着。同时，卫生部正在会同试点城市研究制订试点方案。

　　医改靠谁来推动？

1.政府责任成为“主流声音”

数据对比：

我国卫生总费用2003年达到6598亿元。其中政府投入仅占17％，企业、社会单位负担占27％，其余56％由个人支付。

欧洲发达国家政府负担80％～90％卫生总费用，美国政府负担45.6％卫生总费用，墨西哥政府负担33％卫生总费用，泰国政府负担56.3％卫生总费用。

在北京一家大医院门前，记者遇到一位来自东北的农村患者。他告诉记者，两年前他感觉胃不舒服时，曾经去过医院，听说做胃镜要花好几百元钱，他嫌太贵了，没敢做。一直拖到去年，他感觉越来越难受，去医院一检查，结果被确诊是胃癌。他很后悔：“当时就想能扛就扛着，没想到扛成了大病。”他说，他家为他治病已经借了5万元，变成了村里的贫困户。

这样的患者并不少，一个著名的数据是：在今天的中国，有48.9％的人应就诊而不去就诊，有29.6％的人应住院而不去住院。维护群众基本健康的责任应该由谁来承担？在此次关于医改的舆论热潮中，尽管关于医改走向众说纷纭，但“政府责任落实与否决定医改成败”，却已经无可争议地成为主流观点。

　　在医疗卫生领域，政府的角色是什么？政府到底承担什么责任？

北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，近年来一直研究中国医疗卫生体制改革。去年年末到今年年初以来，由政府主导医疗服务体制改革的观念逐渐被高层和业界所接受。她认为，这种观念在过去是非主流的，但它正在成为今后医疗体制改革领域的主流思想。

一位专家告诉记者，尚未听说哪个国家不把保障公民就医权及生命健康权当作是一项不可推卸的政府责任。“医疗卫生领域由于信息不对称，会导致市场失灵，这是一个无可争议的观点。政府在这一领域不能失灵，这也应该是一个无可争议的观点。”

他认为，过去政府从来没否认这是政府责任，但并未承担到位，实际上对医疗卫生领域是放任自流的，就像过去也从未说医院要市场化，但光说不行，要有一套办法保证。医改是否成功的关键，就是要看政府主导作用发挥得好不好。政府如果对医疗卫生依然还是像现在这样责任体现不到位的话，再好的设计也无法取得预期效果。

另有专家认为，忽视了贫困人口和社会弱势群体的医疗卫生服务体制改革，必然会先天不足。广大中低收入阶层实际为20年的医改作了一次昂贵的埋单。他希望，经过20年的改革探索后，应该进一步强调：政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能弱化，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生市场和行业监管是各级政府的重要职责。他希望，新的医改政策框架里要牢牢锲入民生要素，把公共医疗打造成为质优价廉的公共品，惠及最广大人民群众。 2.医改不是一家能挑动的重担

专家回顾：

原卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华回顾医疗卫生体制改革的历史时告诉记者，“文革”结束后，医改的目标是拨乱反正，恢复和完善被破坏的制度。从1985年到1996年，主要是微观领域的改革。由于当时医疗资源不足，群众看病难的问题非常突出，医改的目标重在调动供方的积极性，激活医疗机构的服务效率，解决医院生存问题。1997年至今，中央提出了改革城镇职工医疗保障制度、医疗服务体制、药品流通体制的三项改革联动的改革思路，至今，国家依然是按照这一思路进行探索。

现状印象：

1.医疗保障体系仍不健全，目前有44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，大部分国民靠自费就医。已有的城镇职工医疗保障制度和农村新型合作医疗制度，保障水平也太低，远远不能满足参保人医疗需求。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2/3。

2.药品生产流通领域秩序混乱。企业数量多、规模小，难以实施有效监管。不少生产企业虚报成本，造成政府定价虚高。一些不法药商通过给医生回扣、提成，扩大了虚高价格的药品、器材销售。替代药品泛滥，一些企业把一些常用药品改头换面申报新药获得较高的价格，导致国家降低定价药品价格的多次努力无法收到实效。

3.医疗卫生服务体系不适应群众健康需求，看病难、看病贵问题突出。卫生资源总体不足，特别是优质资源严重不足。资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。公立医院拥有的医疗资源仍占到全国医疗资源的90％以上，多渠道办医的格局没有形成。

“三项改革协调不够”，一位医保专业人士日前给出了这样的结论。他认为，“三项改革”在互相联动方面并没有取得大的效果。“三项改革”在同步往前走，但互相协调得不够。自1998年医疗保险从卫生体制中分离出来成为一个独立体系之后，预防保健和医疗保险越走越远，导致疾病预防与医保脱节。目前医保部门只是被动应对基金超支风险，把眼光盯在防范医院违规操作上，而没有和医疗行业联手，从最经济、见效最明显的预防保健方面投入精力。

中国社会科学院经济研究所朱玲认为，医疗制度的改革与政府的设计理念、政策导向有很大关系。这就意味着，医改的方案和效果，必然受政府的多项政策所影响，这些问题不是卫生系统能够单独解决的。

清华大学公共学院一位教授认为，社会可以是多元的，政府应该是统一的。但是现在政府各部门之间、各级政府之间各有利益，简直看不到政府的统一管理在哪里。医疗卫生领域改革牵涉不同的政府部门，必须坚持由国务院统一领导。

有关专家认为，“三项改革”相互影响、相互制约、相互促进，卫生系统承担的只是其中的一部分。一个健全的医疗卫生体系，应该包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系以及卫生监督管理体系等。这些工作仅靠一个部门是管不了，也是管不好的，需要动员政府各有关部门齐抓共管，形成合力。

　　医疗服务体制改革今后怎么走？

　　1.发展卫生事业三条原则不能变

卫生部部长高强在形势报告中明确提出，发展卫生事业有三条基本原则不能变：一是坚持从我国的基本国情出发不能变，不能照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的根本宗旨和公益性质不能变，不能把医疗卫生机构变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康的责任不能变，增加卫生投入，提供公共服务，加强医疗卫生监管，依然是各级政府的重要职责。

2.城市医改思路基本明确

高强提出，今后改革的基本思路是，由政府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改造成非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。

　　3.城市医改试点内容大致框定

高强说，城市医改试点的主要探索内容包括：

——坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。

——按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管，有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。

——坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。

——改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。 　城市医改思路看点

看点一：让公立医院真正姓“公”

目前我国公立医疗机构规模过于庞大，与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。用高强部长的话说，这是“图虚名而不求实效”。这也成为近年来社会对公立医疗机构发出谴责的关键点所在。

一位卫生经济学家认为，首先要明确“到底什么是公立医院”。各国政府举办的公立医院，其首要目的都是为了维护社会公平，让低收入者、处于最低收入保障线以下的人口都能看得起病。因此公立医院的社会功能首先是提供最基本的临床服务，其次是发展领先的临床医学技术。不同的公立医院在这两方面应有不同分工，政府对二者的激励机制也不相同。

“公立医院应该是社会安全网的最后一道防线。”一位专家这样说。他认为，政府首先要明确，公立医院这道“防线”的社会功能是什么？它要体现的社会责任又是什么？它到底占有多少资源才合适？它又该怎样分布与运营？目前，这些问题还都没有明确答案。

一些公立医院院长在采访中提出，现实是，当遇到重大事件抢救时，政府的指示总是不惜一切代价，但最后这些代价都是医院承担。据说目前全国医院累计欠费几十个亿，其中多数是医疗救助所欠。在政府投入只占公立医院收入不到10％的现状下，让公立医院这样运行合理吗？医院承担的这部分代价最终还不是要从患者身上挣回来？这样做是政府把自己的责任转嫁给医院，对其他患者也是不公平的。合理的情况应该是，公立医院支出由政府给予保障，其职责的第一条就是保证群众基本医疗尤其是弱势群体的基本医疗；而需要动用其他非政府医疗资源，政府就要给补偿。“桥归桥，路归路”才行。

看点二：医院经济运行机制要“推倒重来”

按照城市医改思路，公立医院运行机制“要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制其收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行‘核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助’”。

一位卫生经济学专家认为，这一调整措施，相当于把以往的公立医院经济运行机制推倒重来。这个方法很简便，对控制公立医院追求大规模发展、追求过高经济收入的现象会很有效果。但是在实施中会有一定难度。首先是监管会很难，一些地区以往探索“总量控制”，要求医院每年的经济增长幅度不能超过10％，但是大型医院基本上都超过这一比例，卫生行政部门根本无法进行有效干预。

这位专家认为，今后具体如何差额补助，也有待进一步研究。目前医院成本核算基本没有到位，卫生行政部门根据什么核算差额部分？要防止医院为了要补助而降低运行效率的“消极应对”心理。此外，在许多公立医院经济增长幅度过快的状态下，如何核定合理的收支标准也是有难度的工作。

还有卫生行政管理者认为，政府补偿能否真正到位是个难点。比如卫生部门这两年想做的“四降一升”，四降没问题，一升就困难了，没人愿意为卫生部门呼吁，说医疗技术劳务价格该涨。因此要实施这项经济运行机制的调整措施，还有待于攻克许多难关。

看点三：卫生资源要真正还原成“正金字塔”

一位患者告诉记者，他家小孩不久前发烧去了趟大医院，先量体温就花了两元。一位专家说小孩发烧38℃，很厉害啊，给开了一个处方：头孢呋辛、美洛西林舒巴坦、新鱼腥草素钠、安奇颗粒等。“一下花了我210元啊。我当时没带那么多钱，没取药就走了。之后我去了我小区的社区卫生站，医生量体温不要钱，他开的是青霉素和鱼腥草，统共没花多少钱。孩子用了药，很快就好了。”他不明白为什么大医院看病就那么贵。可还有患者告诉记者，他所在小区的社区卫生服务站，开出的药比大医院还贵，“去看病的人少，那还不抓住一个狠宰一个？”

卫生资源分布不合理，病人流向不合理，是看病难、看病贵的一个重要原因。如何解决？北京大学公共卫生学院教授周子君认为，公立医院也要有定位，不是说每家医院都要满足所有医疗服务。医疗服务体制改革要解决雪中送炭的问题，这是政府要解决的。大医院自己有能力取得较好的效益，相反说基层医院、社区怎么发展，是需要政府投入和决策的。“此外，政府给了钱以后，还要看社区做得怎么样，以前我们不讲绩效考评，现在发现政府给乡镇卫生院投了大量的钱，包括北京小的医疗机构，医疗设施条件大有改善，但是没有患者上门，小医院平均住院率只有30％。”

另据了解，以往也提倡区域卫生规划，合理分布医疗资源，但是由于各地政府重视程度不够，“区域卫生规划往往形同虚设”。

“医疗的资源调整和整合，需要政府这只‘有形的手’有力调控，这是铁律。”专家说。

　　■记者观察

城市医改试点意见为什么迟迟不出台

从去年到现在，不断有媒体说，卫生部会同其他部门制定的城市医改试点指导意见就要出台，但该意见总是“正在制定中”。究竟是哪里出了问题，记者采访了一位曾经参与意见起草的专家，他告诉记者，医改政策的出台，是各部门需要相互协调的，但在协调中非常艰难。“一提医改，大家都说支持；一说医改不成功，大家就都看卫生部，问卫生部为什么总不改”。

“可卫生部拿出思路，相关部门却又都摇头。甲部门说乙部门，你把医院发展的钱给了，医院不用挣钱盖楼买设备了，光挣生存的钱就不那么难了。乙部门说甲部门，你把医院日常维持的经费保证了，老百姓的负担不就降下来了？各部委说的都对，作为与他们同级的卫生部，只能一点点做工作。”

这位专家说，目前卫生部的难题在于，“一手要托两家”，既要解决老百姓看病贵、看病难的问题，降低不合理的医疗费用增长，又要保证医疗卫生行业健康发展，既要注意减轻群众负担，又要注意调动医务人员的积极性。但在寻求平衡点的过程中，往往要触及其他部门的利益。而且，卫生系统自身在改革发展中还存在种种为社会所诟病的“硬伤”。妥善地处理好社会与行业、医务人员和患者之间的利益关系，“不那么容易”。 （金永红 陆铁琳 李天舒 刘君凤 ）