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标题: 求吸烟调查问卷 [打印本页]

作者: 冬牛儿 时间: 2011-8-20 15:58 标题: 求吸烟调查问卷

请问哪位前辈有吸烟调查问卷没想有，谢谢

作者: whtghtghwh 时间: 2011-11-23 15:34

医务人员吸烟与控烟知识、信念、行为调查表

【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】

一、基本资料

1、性别：①男 ②女年龄：岁您来医院参加工作：    年

2、文化程度：①高中/中专/职高及以下 ②大专 ③本科 ④硕士 ⑤博士

3、婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤同居 ⑥其他

4、岗位：①医生 ②护士 ③检验 ④药剂 ⑤影像 ⑥其他

5、职称：①初级及以下 ②中级 ③高级

6、您所在的科室：

二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”)

1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选)

  ①胃溃疡 ②肺癌 ③慢支 ④肺气肿 ⑤冠心病 ⑥与以上疾病无关

2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选)

  ①被动吸烟者受害比主动吸烟者深

  ②被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育

  ③被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高

  ③妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌

3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗？

  ①是          ②否

4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗？

  ①是          ②否

5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗？

  ①是          ②不是

6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟？

  ①是          ②否

7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效？

  ①在诊疗过程中口头宣传吸烟危害，劝阻病人吸烟

  ②病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害

  ③门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像)

  ④向病人提供戒烟方法

8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度

  ①无所谓 ②不文明 ③不礼貌 ④有诱导病人吸烟作用

9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选)

  ①加强对医务人员控烟责任教育 ②出台规章制度，禁止医务人员院内吸烟

  ③加强医德医风教育，拒绝病人送烟 ④创建无烟医院、无烟科室

  ⑤医院领导带头戒烟                ⑥减轻医务人员工作压力

10、您吸烟吗？(平均每天吸一支以上，连续吸六个月以上者为吸烟者)

①吸(吸烟者请回答11—16题) ②不吸(谢谢!答题结束)

11、您何时开始吸烟：①<15岁 ②16—20岁 ③21—30岁 ④>31岁

您的烟龄：①<5年 ②10-15年 ③16-20年 ④20-30年 ⑤>30年

12、您平均每天吸烟支数

①<5支 ②5—10支 ③10—20支 ④20—40支 ⑤两包(40支)以上

13、您曾在病人前吸过烟吗？

①有    ②偶尔    ③从来没有

14、您吸烟的原因

①闲时无聊 ②心情不好 ③提神 ④病人常递烟 ⑤显示男子汉风度

⑥社交、工作需要 ⑦习惯烟瘾 ⑧缓解紧张情绪 ⑨同伴、同事影响

15、您吸烟每月的开支

①不花钱 ②100—300元 ③301—500元 ④501—1000元 ⑤1000元以上

16、您是否想过要戒烟？

①有(想过戒烟者请回答17—18题)       ②没有(谢谢!答题结束)

17、您想戒烟的原因？

①因为疾病 ②经济拮据 ③预防疾病、健康保健 ④认识到吸烟危害    ⑤认识到医务人员的控烟责任 ⑥家庭成员反对 ⑧其它

18、您采取行动戒烟了吗？(戒烟指吸烟者坚持三个月一支也未吸)

①有(戒烟者请回答19—20题)    ②没有(谢谢!答题结束)

19、您戒烟成功了吗？

①成功了    ②未成功    ③又复吸了

20、戒烟未成功的原因

①烟瘾长    ②病人常递烟    ③意志不坚    ④社交环境    ⑤其它

作者: zjdqywx 时间: 2011-11-23 21:03

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