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标题: [传染病] 判断狂犬病传染性的“十日观察法”：WHO在泰国的证据 [打印本页]

作者: xqt0805 时间: 2011-6-29 18:27 标题: 判断狂犬病传染性的“十日观察法”：WHO在泰国的证据

前言：

WHO关于“狂犬病暴露后预防指南”明确指出：“如果动物在 10天的观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可终止治疗。”这种判断狂犬病传染性的简单、实用的标准，一般简称“十日观察法”。

目前国内对此标准尚存争议，此标准也尚未得到卫生部官方的正式认可。国内原来有一种较流行的观点是，WHO依据的是西方国家的实验资料，中国是狂犬病重点流行区，情况可能较特殊，这条标准可能不适合中国的国情。

但泰国与中国是近邻，也曾是狂犬病的重点流行区，流行的狂犬病毒株与中国的流行毒株亲缘关系很接近，泰国的资料对我们应当有更大的参考价值。

事实上，据我们目前所掌握的资料，国内迄今尚没有任何有实验室检测数据支持的证据可否定上述标准。

WHO在泰国的实验数据于2004年发表在美国传染病学会主办的《Clinical Infectious Diseases （临床传染病杂志）》，2004; 39: 278-80。作者单位是泰国红十字会Saovabha女王纪念研究所（世界卫生组织狂犬病发病机制及防治研究合作中心）。作者：Veera Tepsumethanon, Boonlert Lumlertdacha,　Channarong Mitmoonpitak, Visith Sitprija, Francois X. Meslin,　and Henry Wilde，其中Francois X. Meslin　为WHO主管狂犬病的官员兼专家。

现将该论文全文翻译以供国内相关专家和感兴趣的公众参考。

论文题目：狗和猫在自然感染狂犬病后的生存期

摘要：

对曾有发病症状或曾咬伤人（或动物）的总共1820只狗和332只猫观察10天以上。其中，957只狗和94只猫被（实验室检测）确认为狂犬病，接收进入我们研究所之后存活期均小于10天。这项研究支持当前的建议：那些被怀疑患有狂犬病的狗和猫应该实行安乐死，并进行检查；或者，如果无法这样做，则应拘禁并观察10天。

曾被狗和猫咬伤的人，或那些注意到他们的宠物出现异常行为的人，常常将这样的动物带到我们研究所，希望得到兽医的评估。评估结果可以显著地影响处置的决定。佛教和受印度影响的文化憎恶杀生。这给我们提供了一个机会，可以观察狗和猫在人道的隔离条件下其狂犬病不经治疗干预而自然发展的过程。权威出版物推荐对可能患有狂犬病的咬伤了人的狗或猫执行安乐死，并进行实验室检测。如果这样做不合适或不可能做到，则应该对动物观察10天以上。如果过了这段时间狗或猫仍活着，而且是健康的，则主人可以放心：该动物没有感染狂犬病。如果被咬伤的受害人的暴露后狂犬病预防已经开始，则处治可在10天后终止。

这项建议主要是根据由沃恩（Vaughn）等人在1963年和1965年的实验研究。他们人工感染实验动物，观察至其自然死亡。但在所有已发表的文献中，我们无法找到用自然感染的狗和猫作对象的前瞻性研究，可以证实这些实验研究的结果。本文报告从1985年至2002年间对自然感染狂犬病的狗和猫进行的一项前瞻性研究，对这些狗和猫进行了隔离观察，直至其死亡。

材料和方法：

从曾咬伤人(或其他动物)、出现行为异常、或出现发病症状的总共1820只狗和332只猫中，筛选出957只狗和94只猫。对所有接收的动物经临床检查和记录其主人的描述后，进行拘禁，关进单个的笼子中，每天记录临床症状。未进行任何治疗，但对狗和猫提供食物和水，且笼子保持清洁。如果动物死了，则进行尸检，从它的脑干和海马部位取神经组织的6个样本用荧光抗体试验（FAT）进行了检查。如果动物的存活期超过了10天的观察期，而且外观健康，则将它释放归还其主人，或者转移到社区飼养机构。要求其主人观察动物的状况至少一个月，如果随后有发病或死亡，必须向我们研究所报告。我们分析数据使用的是SPSS统计软件（Windows，版本10 ）中的Kaplan- Meier方法。

结果：

几乎所有被送往我们研究所进行观察的动物都是在其主人注意到其发生异常行为或发生过抓、咬事件的1-4天之后。本研究中所有通过实验室检测证明患狂犬病的狗和猫，结果都在观察期间自然死亡。我们发现，经FAT检测为阳性的狗和猫在拘禁后生存期都不超过10天（表1和2）。大约三分之二的患有狂犬病的狗和猫有狂犬病脑炎（暴怒）的表现形式。并非所有幸存的动物在10天的观察期结束后立即被释放。有些动物的主人无法联系或来得较晚，社区飼养机构只在非周末的时间接收动物。对总共1820只狗观察1-184天（平均79天，95％置信区间为74.6-83.4天）。其中，957狗（53％）死于狂犬病，中位生存时间为4天（95％置信区间为3.7-4.3天）。我们发现， 75%的生存时间为2天（标准误为0.06天）。（这意味着25%的疯狗将在2天内死于狂犬病。）对一共332只猫观察了1-72天（平均50天，95％置信区间为46.6-53.9天）。

表1. 　Saovabha皇后纪念研究所对狂犬病疑似狗的观察结果， 1985-2002年。

结果
不同观察天数时狗的数目

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11－40
41－184

死亡，

FAT阳性
261
310
204
100
45
21
10
3
3
0
0
0

死亡，

FAT阴性
93
83
51
29
28
16
16
14
6
8
31
4

生存
1466
1073
818
689
616
579
553
536
527
519
450
34

总数
1822
1466
1073
818
689
616
579
553
536
527
481
38

注： FAT, 荧光抗体试验

表2　Saovabha皇后纪念研究所对狂犬病疑似猫的观察结果， 1985-2002年。

结果
不同观察天数时狗的数目

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11－40
41－72

死亡，

FAT阳性
23
24
21
13
9
3
0
0
1
0
0
0

死亡，

FAT阴性
23
13
9
7
4
2
1
0
3
1
11
0

生存
286
249
219
199
186
181
180
180
176
175
157
7

总数
332
286
249
219
199
186
181
180
180
176
168
7

在332只猫中，94只猫（29％）死于狂犬病，中位生存期无法计算。我们发现，75%的生存时间为4天（标准误为0.63天）。（这意味着有25%的疯猫会在4天内死于狂犬病。）在狗和猫之间，在生存期分布统计中存在明显差异（P＜0.001）。10只动物在释放给其主人后死亡，但用FAT进行尸检发现所有.这10只狗都是狂犬病阴性。

讨论：

本研究结果支持沃恩（Vaughn）和他的同事的发现，实验感染的猫和狗在狂犬病临床症状出现后活不过9天。在Fekadu等的系列研究中，狗的存活时间不超过7天。由Vaughn和同事进行的研究发现，猫和狗分泌的唾液中在发病前超过3天就检测不到狂犬病病毒。然而，Fekadu等在39只狗中发现有一只狗在第一次出现狂犬病的临床症状前13天所分泌的唾液中检出了狂犬病毒。但这只狗第二天就突然自然死亡。

据沃恩和他的同事以及Fekadu等的研究，动物从唾液中首次含分泌的狂犬病毒直至死亡持续时间最长分别为7、9和14天。利用现代分子学诊断方法也许能告诉我们更多关于唾液中分泌病毒的情况，但此类实验难度很大。我们没有遇到来自所观察的狗或猫在释放后又发生狂犬病的情况。如果发生这种情况，我们将恢复对曾经被咬的病人进行暴露后治疗（即进行加强注射），因为病人本来应当接受多于3次疫苗接种，如果属于严重暴露，还应当接种免疫球蛋白。

我们曾遇到狗有狂犬病疫苗接种可靠的历史，但仍然发病的情况。因此，即使狗或猫在以前曾接种过1次狂犬病疫苗，对被这样的动物咬伤者，我们仍开始暴露后狂犬病疫苗接种治疗系列。如果动物曾经有过2次或更多次的年度疫苗接种，而且末次接种的时间不超过一年，则我们建议只对动物进行观察。兽医和医学专家之间的密切合作对合理地进行狂犬病暴露后处置至关重要。我们得出结论，我们的研究支持世界卫生组织当前对有狂犬病嫌疑的狗和猫进行10天观察的建议，如果安乐死是不恰当或不被接受的。不过，为了针对狂犬病毒在唾液中分泌的极端情况提供更大的安全系数，我们的临床工作人员建议，在实际暴露与狗或猫的自然死亡之间，应当经过大于14天，然后才能对暴露的病人最终作出不启动暴露后狂犬病治疗的决定。

（武汉生物制品研究所　狂犬病检测中心　严家新研究员供稿）

作者: ksflier 时间: 2011-7-1 12:12

个人感觉WHO将这个研究作为制订终止治疗标准存在严重问题。“实验感染的猫和狗在狂犬病临床症状出现后活不过9天”并不能推导出“如果动物在10天的观察期内保持健康，则可终止治疗”的结论。
因为研究对象并非从整个地区所有猫犬中随机抽样，而是选择就诊的猫和狗。在研究中就诊的猫和狗分为两种类型，我将分别分析这两种情况下研究设计的荒谬性。
1、猫犬出现症状后就诊。假设存在一定量的健康带毒犬，它们永远不会被选进本次研究对象。
2、猫犬症状不明显但咬人后就诊。此时研究者默认将咬人日期作为发病日期，这显然是明显的失误。发病犬并不一定马上会咬人，不同的犬咬人的时间也是前后不一致的。假设某只发病犬实际可以存活15天，但它在发病第6天时才咬了人被送诊，研究者如果把咬人那天作为发病日期的话，照样会得出它发病后只存活了10天的错误结论。
如果硬要认为研究者的推论正确，那只能在以下条件都符合的情况下才能成立：（1）动物中不存在健康带毒者；（2）动物感染病毒后发病症状都是非常明显的；（3）动物感染病毒发病后固定的第X天具有非常强烈的攻击性，非得咬个人不可；（4）发病动物在潜伏期肯定不排毒；（5）发病动物在前驱期肯定不排毒。
但就人类对一般传染性疾病的认识：（1）总是有一定比例的疾病隐性感染者存在，即使显性感染率非常高的麻疹也存在5%左右的隐性感染。（2）总是有一定比例的轻症感染者、无症状感染者存在；（3）发病的个体症状出现总是有先有后；（4）非常多疾病的潜伏期病人排毒；（5）更多疾病的前驱期病人排毒。这才是疾病的普遍规律，假如WHO要证明狂犬病在这些方面是特例，非得开展大规模的普查不可，而不是凭这么一个研究就可以武断的下结论的。

作者: 浠水县疾控中心 时间: 2011-7-1 15:02

作者: 雨中风 时间: 2011-7-22 16:44

哎，糊涂了，似乎都有道理

作者: jancy216 时间: 2011-8-1 15:28

二楼的有道理

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