GB15984-1995 霍乱诊断标准及处理原则
标准原文暂缺。
一、学习要求
掌握霍乱的传染源、传播途径、诊断依据、治疗关键环节和预防控制措施等。熟悉霍乱01群血清学分类、病原抵抗力、病程分期和流行特征等。了解霍乱的其它有关知识。
二、主要内容
[定义] 霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，具有发病急、传播快、波及范围广、危害严重等特点，全世界均有发病，发展中国家尤为严重，属国际检疫传染病。每次世界大流行均波及我国。典型病例由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起严重脱水而导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭，诊治不及时易致死亡。 (病原学) (一)分类 霍乱的病原体是致病性霍乱弧菌，它属于弧菌科弧菌属，菌体短小，稍弯曲，革兰染色阴性，无芽胞和荚膜，菌体尾端有鞭毛，其长度为菌体的4～5倍。运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈穿梭状或流星状运动。霍乱弧菌耐碱不耐酸，在碱性(pH8．0～9．0)蛋白胨培养基上易于生长。 霍乱弧菌有耐热性的菌体(O)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原，鞭毛抗原为各种霍乱弧菌所共有，而O抗原的特异性强。目前根据O抗原的不同，霍乱弧菌分成了200个以上的血清群。根据弧菌的生化性状、O抗原的特异性和致病性不同，将霍乱弧菌分类如下： 1. O1群霍乱弧菌 包括古典生物型和埃尔托生物型。两者都产生致病性很强的肠毒素，由于两种弧菌的形态、血清学特性、临床表现及防治基本相同，故将两者所致的疾病统称为霍乱。第1—6次世界大流行由古典生物型引起，第7次世界大流行由埃尔托生物型所致。 O1群有A、B、C三种特异性抗原，其中A为01群所共有，而B、C为型特异性抗原。根据3种抗原不同的结合，O1群弧菌可分为：小川型(含A、B)、稻叶型(含A、C)、彦岛型(含A、B、C)。霍乱弧菌是一种易于变异的微生物，可以发生血清型的转变，如小川型可向稻叶型转变，但至今对其致病性的变异基础尚不明了。 2．不典型Ol群霍乱弧菌 本群霍乱弧菌可被多价O1群血清所凝集，但在体内外均不产生肠毒素，因此没有致病性。 3．非O1群霍乱弧菌 本群弧菌鞭毛抗原与O1群相同，而菌体抗原不同，不能被O1群霍乱弧菌的多价血清所凝集，又称为不凝集弧菌。根据非O1群霍乱弧菌O抗原的不同，将它们分为137个血清型(02～0138)。它们一般不致病或仅引起散发性腹泻病例。1992年一种新的血清型的非01群霍乱弧菌，引起印度及孟加拉等国的霍乱爆发流行，被命名为0139霍乱弧菌。 (二)抵抗力 霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及常用消毒剂都很敏感，在正常胃酸中霍乱弧菌仅能存活5分钟，煮沸1～2分钟或日光下暴晒1～2小时即死亡，2％漂白粉、0．25％过氧乙酸溶液和1：500000高锰酸钾溶液数分钟便可将其杀灭。用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存。 [流行病学) (一)传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源。霍乱病人在发病期间可连续排菌5～14日，尤其重症患者吐泻物中带菌较多，极易污染环境，是重要传染源。轻型患者和隐性感染者因缺乏特征性表现而不易被发现，得不到及时隔离和治疗，易造成霍乱播散，其作为传染源意义尤为重要。 (二)传播途径 霍乱是肠道传染病，主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播。食源性和水源性爆发常见。 (三)易感人群 人群对霍乱弧菌普遍易感，且多为隐性感染(约占75％)。新感染区中成人发病率高、而在地方流行区中儿童的发病率高。感染霍乱弧菌后是否发病取决于机体特异和非特异的免疫力。人群对0139血清型普遍易感，对01群霍乱弧菌有免疫力的人群仍可感染0139。霍乱患者病后能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，可获得一定的免疫力，但仍有再感染的报告。接种霍乱菌苗后仅获得短时间的免疫力，保护率低，因而亦可以再感染。 (四)流行特征 自1817年起源于印度的首次霍乱世界大流行以来，到1923年的百余年间，霍乱曾发生六次世界大流行，先后波及一百多个国家和地区，仅印度死者就超过3800万，此6次大流行与古典生物型霍乱弧菌有关。第七次世界大流行始于1961年，由印尼地方流行的埃尔托生物型霍乱弧菌所致，此型目前已波及世界五大洲100多个国家和地区，每年都有数十个国家或地区数以万计甚至十几万的人发病，延续至今仍未停止。1992年始于印度和孟加拉国的0139新型霍乱的爆发流行，现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼?白尔、我国及欧美等地，其极有可能取代01血清群霍乱弧菌引起第八次世界性霍乱大流行。1993年和1994年新疆出现了0139血清群引起的霍乱局部爆发。 霍乱流行有地方性、季节性及输人性。在我国一般以长江中下游及东南沿海地区为主要流行地区，如广东、广西、浙江、江苏、上海等。霍乱在热带地区全年均可发病，在我国发病季节一般在5～11月，而流行高峰多在7～10月。霍乱的流行方式有爆发及迁延散发两种形式，前者常为经水或食物传播引起爆发流行，多见于新疫区，而后者多发生在老疫区。 [临床表现) (一)病程与分期 本病潜伏期一般1～3日。古典生物型及0139血清型引起的疾病症状较严重，大多数病人起病急，少数病例发病前1～2日有乏力、头昏、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。 典型霍乱的临床病程分为三期： 1. 泻吐期 腹泻常是发病的第一个症状，以轻泻或剧烈腹泻突然起病，无里急后重。腹泻次数由每日数次至十余次或更多，重者则大便失禁。大便性质为水样便，以黄色水样便多见。腹泻严重者排出特征性的白色混浊的“米泔水”样便。有肠道出血者排出淡红色洗肉水样便，多见于埃尔托型霍乱。腹泻之后常伴有呕吐，呕吐物初为胃内食物残渣，继之呈“米泔水”样或清水样，不伴恶心。轻症病人可无呕吐。一般无发热或低热，此期持续数小时，多不超过2日。 2．脱水虚脱期 本期病程长短，主要决定于治疗是否及时和正确，一般持续数小时至2—3日。由于剧烈吐泻，体内大量液体及电解质丢失，使血容量骤减、血液浓缩，可出现脱水、循环衰竭、肌肉痉挛、低钾综合征等。 3．反应期(恢复期) 腹泻停止，脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体力逐步恢复正常。约1／3病例出现反应性发热，可能因血液循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进人血流导致轻重不一的发热，一般可达38~C一39~C，持续1—3日后自行消退。 (二)临床类型 临床上根据脱水程度、尿量、脉搏及血压将霍乱分为4型：轻型、中型、重型及暴发型。 1. 轻型 起病缓慢，仅有腹泻症状，大便每日少于10次，大便性状为软便、稀便或黄水样便，个别病人粪便带粘液或脓血；极少伴有呕吐；皮肤稍干，弹性正常或略差，口唇干燥；大多数病人能照常进食及起床活动，脉搏、血压均正常。脱水轻(约相当于体重的2％～3％)，尿量稍减少。 2．中型 有典型的腹泻呕吐症状，腹泻次数每日达10～20次，为水样或“米泔水”样便，量多；精神不佳，神志淡漠；口唇干燥，有轻度声音嘶哑；皮肤干而且缺乏弹性，眼窝下陷，有肌肉痉挛；脉搏细速；尿量减少，24小时尿量少于500毫升。脱水程度相当于体重的4％一8％，儿童为5％一10％。 3．重型 腹泻次数每日20次以上，除有典型腹泻和呕吐症状外，存在严重失水，脱水程度相当于体重的8％以上，儿童为10％以上，甚至出现循环衰竭。患者极度烦躁甚至昏迷，皮肤弹性消失，口唇极度干裂，眼窝深陷，明显发绀，严重肌肉痉挛；脉搏细速或不能触及，24小时尿量少于50ml即无尿。 4．暴发型(中毒型) 又称“干性霍乱”，较罕见，起病急骤，即尚未出现腹泻和呕吐症状，就迅速出现中毒性循环衰竭而死亡。 [实验室检查] (一)粪便培养 所有怀疑为霍乱患者的粪便，均应作增菌培养，粪便留取应在使用抗菌药物之前，这有助于早期诊断和提高检出率。 (二)血清学检查 霍乱弧菌的感染者能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集素抗体，一般在发病后第5日出现，病程8～21日达到高峰。血清学检查一般不作为早期、快速诊断的依据，主要用作流行病学的回顾性诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。若抗凝集抗体双份血清滴度4倍以上增高，有诊断价值。 (诊断] (一)诊断依据 1．流行病学资料 是否来自流行区，有无与本病患者及其排泄污染物接触史、有无不洁饮食或进食可疑食物史、既往预防接种史。 2．临床表现 对典型的无痛性不伴有里急后重的、具有剧烈的“米泔水”样腹泻、呕吐、严重脱水等表现者，不难做出临床诊断。对于流行期间无其它原因可解释的泻吐患者或离开疫区不足5天发生腹泻者应作为疑似病例处理，及时做出诊断及鉴别诊断。 3．病原学弧菌培养阳性则为确诊依据。 4．血清学试验有助于诊断。 (二)疑似诊断 具备下述条件之一者可诊断为疑似霍乱。 1．凡有典型霍乱临床症状(如剧烈腹泻水样便，伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛)的首发病例，病原学检查尚未确定前。 2．霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生吐泻症状，但无其他原因可查者。 疑似病人应进行隔离、消毒，做疑似霍乱的疫情报告，并每日作大便培养，若连续两次培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。 (三)确诊标准 符合下列3项中1项者即可诊断为霍乱。 1．凡有腹泻症状，粪便培养01群或()139群霍乱弧菌阳性者。 2．霍乱流行期间，在疫区内人群凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛，虽然粪便培养霍乱弧菌阴性，但双份血清抗体凝集试验效价4倍以上增高或杀弧菌抗体有8倍以上增高者，亦可确诊为霍乱。 3．病原检查中，在首次粪便培养出01群或0139群霍乱弧菌前5日内有症状较轻腹泻者及接触史，可诊断为轻型霍乱。 (治疗] 本病的处理原则是严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗及对症处理。 · (一)严格隔离 对患者应严格按肠道传染病隔离治疗，至症状消失6天后，并隔日粪便培养1次，连续3次致病菌阴性者可解除隔离。对患者吐泻物及食具等均须彻底消毒。 (二)补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键环节，应遵循早期、快速、足量、先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾的原则。 1．静脉补液 补液内容包括人院前累积丢失量、继续丢失量及生理维持量。适应证为呕吐不止难以接受口服补液者，中至重度脱水休克病人。静脉补液通常选择与患者丧失的电解质浓度相似的541溶液。 2．口服补液 对轻、中型脱水的患者可予口服补液，重型、婴幼儿及老年患者则先行静脉补液，待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液。口服补液的优点是配制方便(应用口服补液盐处方即ORS)、服用简便安全、老幼皆宜。ORS配方有：①每升水中含葡萄糖20克、氯化钠3．5克、碳酸氢钠2．5g、氯化钾1．5g。②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3．5g＼柠檬酸钾2．5g。成人轻、中型脱水初4～6h每小时服750ml，体重不足25kg的儿童每小时250ml，此后依泻吐量增减，一般按排出1份大便给予1．5份液体计算。 (三)病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻时间，减少腹泻量，缩短排菌时间。抗菌治疗仅为补液疗法的辅助治疗。 (四)并发症治疗 加强重症患者的并发症治疗，对发生中毒性休克、急性肺水肿、心力衰竭、低钾综合征、急性肾功能衰竭、严重氮质血症者应及时对症治疗。 (五)预后 霍乱的预后与所感染的弧菌生物型的不同、临床病情轻重以及治疗措施是否及时和正确有关。重型病例若治疗不及时病死率可达10％～30％，轻型病例病死率不超过l％，0139血清型霍乱病死率约5％。儿童、老人、孕妇及有并发症者预后差。病人早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其他感染等并发症。 [预防与控制] (一)控制传染源 建立肠道门诊，发现病人立即按甲类传染病实行强制管理，严格隔离治疗；对疑似病人实行隔离检疫，接触者应检疫5天；在流行期间，对带菌者、腹泻者及由疫区外出人员可应用诺氟沙星等进行药物治疗；认真做好国境卫生检疫及国内交通检疫工作，同时须加强对流动人口的卫生管理。 (二)切断传播途径 大力开展爱国卫生运动，做好“三管一灭”，即管理饮食、水源与粪便、消灭苍蝇；具体应加强饮用水消毒及食品的管理、改善环境卫生，杀蛆灭蝇、进行粪便的无害化处理；对病人的吐泻物、带菌者粪便及用具衣被等均应严格消毒处理；强调个人卫生，不喝生水，做到饭前便后洗手。 (三)保护易感人群曾经应用的霍乱全菌体死菌菌苗，能使血清抗体升高，刺激肠道局部免疫，但不能在肠道定居和繁殖，因而保护率仅50％～90％，保护期仅3～6个月，对0139无预防作用且需多次接种，仅对同血清型菌株有效，不能防止隐性感染及带菌者，因此已不提倡推广应用。
三、测试题目
(一)单选题1. O1群霍乱弧菌中有A、B两种特异性抗原的血清型是 A小川型 B．稻叶型 C．彦岛型 D. O1392．霍乱的潜伏期一般是多长时间? A．1～7天 B1～3天 C 2～14天 D．3～10天 3．霍乱病人脱水程度相当于体重的8％以上，属于哪一临床类型? A轻型 B．中型 C．重型 D．爆发型4．对霍乱患者应隔离治疗，至症状消失6天后，并隔日粪便培养1次，连续几次致病菌阴性者可解除隔冒 A.1次 B．2次 C．3次 D．4次 5．我国霍乱的流行高峰一般在什么时候? A.全年 B．5～11月 C 1～4月 D．7～10月 (二)是非题 1．霍乱属国际检疫传染病，在我国霍乱被列为《中华人民共和国传染病防治法》中的甲类传染病。( ) 2．霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及常用消毒剂都很敏感。( ) 3，人群对霍乱弧菌普遍易感，且多为显性感染。( ) 4，霍乱感染后可终身免疫。( ) 5，血清学检查可作为霍乱的早期、快速诊断的依据。( ) (三)填空题 1．目前，全球已经发生 次霍乱世界大流行，前 次为 型霍乱弧菌引起，最后一次为— 型霍乱弧菌所致。 2．O1群有 、 、 三种特异性抗原，其中 为Ol群所共有，而本 、 为型特异性抗原。3 和 是霍乱的传染源。4．典型霍乱的临床病程分为三期 、 和 5．暴发型(中毒型)霍乱又称 。(四)简答题1．请简述诊断霍乱病人都依据哪些方面?2．请简述霍乱的确诊标准是什么?3．请简述霍乱的预防控制措施。4．请简述霍乱病人治疗的补液原则是什么?5．请简述口服补液盐的配方及其补液要求。
四、参考答案
(一)单选题1．A 2．B 3.C 4.C 5.D(二)是非题1．是 2．是 3.非 4.非 5.非(三)填空题1．7、6、古典、埃尔托 2．A、B、C、A、B、C 3．病人、带菌者 4．泻吐期、脱水虚脱期、反应期 5．“干性霍乱”(四)简答题 1. 诊断要以下述四个方面为依据：①流行病学资料：是否来自流行区，有无与本病患者及其排泄污染物接触史、有无不洁饮食或进食可疑食物史、既往预防接种史。②临床表现：对典型的无痛性不伴有里急后重的、具有剧烈的“米泔水”样腹泻、呕吐、严重脱水等表现者，不难做出临床诊断。对于流行期间无其它原因可解释的泻吐患者或离开疫区不足5天发生腹泻者应作为疑似病例处理。及时做出诊断及鉴别诊断。③病原学弧菌培养阳性则为确诊依据。④血清学试验有助于诊断。 2．符合下列3项中l项者即可诊断为霍乱。①凡有腹泻症状．粪便培养01群或0139群霍乱弧菌阳性者；②霍乱流行期间，在疫区内人群凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛，虽然粪便培养霍乱弧菌阴性，但双份血清抗体凝集试验效价4倍以上增高或杀弧菌抗体有8倍以上增高者，亦可确诊为霍乱；③病原检查中，在首次粪便培养出()1群或0139群霍乱弧菌前5日内有症状较轻腹泻者及接触史．可诊断为轻型霍乱。 3．①控制传染源：普遍建立肠道门诊，发现病人立即按甲类传染病实行强制管理，严格隔离治疗；对疑似病人实行隔离检疫，接触者应检疫5天；在流行期间，对带菌者、腹泻者及由疫区外出人员可应用诺氟沙星等进行药物治疗；认真做好国境卫生检疫及国内交通检疫工作，特别应重视国际航空检疫，同时须加强对流动人口的卫生管理。②切断传播途径：大力开展爱国卫生运动，做好“三管一灭”，即管理饮食、水源与粪便、消灭苍蝇；具体应加强饮用水消毒及食品的管理、进行粪便的无害化处理；对病人的吐泻物、带菌者粪便及用具衣被等均应严格消毒处理；强调个人卫生。③目前没有好的疫苗应用于易感人群保护。 4．合理的补液是治疗霍乱病人的关键环节，应遵循早期、快速、足量、先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾的原则。5．口服补液盐即()RS的配方有：①每升水中含葡萄糖20克、氯化钠3．5克、碳酸氢钠2．5克、氯化钾1．5克。②每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3．5g、柠檬酸钾2．5g。成人轻、中型脱水初4～6小时每小时服750ml，体重不足25kg的儿童每小时250ml，此后依泻吐量增减。
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