接种证编号：

为了保证预防接种的安全，请受种儿童的家长或监护人仔细阅读预防接种告知书，了解预防接种的目的、接种禁忌症、不良反应以及注意事项等，阅读后愿意积极配合的，请签名认可。

儿童姓名： 性别： 出生日期： 家长姓名：

首次接种医生签名： 时间

本联供预防接种单位存档