预防接种副反应报告卡
1.报告县名称:
2.报告县国标码: □□□□□□
3.编号:
4.姓名:
5.性别: 1男 2女 □
6.出生日期: 年 月 日(公历) □□□□/□□/□□
年龄: 周岁 月龄 □□
7.监护人姓名:
8.联系地址:
9.联系电话:
10.可能与本次反应相关的疫苗接种情况:
|
疫苗 名 称 |
接种 部 位 |
接种 途径 |
剂量 |
剂次 |
接种 时间 |
接种 单位 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
注:接种疫苗的名称应填写通用名
接种部位指:1上臂三角肌 2臀部 3大腿前内侧 4其它部位
接种途径分:1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它(请说明)
接种时间精确到分钟。
11.发生时间:20 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□
12.报告时间:20 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□
临床诊断:
13.是否群体性事件: 1是/2否/3不详 □
14.报告单位:
15报告单位联系人:
联系电话:
16.报告人:
欢迎光临 疾控家园 (http://cdcman.cn/) | Powered by Discuz! 7.2 |