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登革热（dengue fever） 登革热（dengue fever）和登革出血热（dengue henorrhagic fever,DHF）是由登革病毒引起，经蚊传播的急性传染病。前者以发热、皮疹、肌肉、骨关节剧烈酸痛、淋巴结肿大、白细胞减少等为主要表现，病死率低；后者以发热、皮疹、出血、休克等为主要特征，病死率高。 【发病机理】　 登革热和登革出血热的发病机理迄今尚未完全阐明，近年来的研究有如下看法： （一）免疫机理 一些专家认为初次感染登革病毒的人，临床上表现为典型登革热，不发生出血和休克；再次感染异型登革病毒时，病毒在血液中与原有的抗体结合，形成免疫复合物，激活补体，引起组织免疫病理损伤，临床上呈现出血和休克；而血清学研究证实，登革病毒表面存在种不同的抗源决定簇，即群特异性决定簇和型特异性决定簇，群特异性决定簇为黄病毒（包括登革病毒在内）所共有，其产生的抗体对登革病毒感染有较强的增强作用，称增强性抗体，型特异性决定簇产生的抗体具有较强的中和作用，称中和抗体，能中和同一型登革病毒的再感染，对异型病毒也有一定中和能力。二次感染时，如血清中增强性抗体活性弱，而中和抗体活性强，足以中和入侵病毒，则病毒血症迅速被消除，患者可不发病，反之，体内增强性抗体活性强，后者与病毒结合为免疫复合物，通过单核细胞或巨噬细胞膜上的Fc受体，促进病毒在这些细胞中复制。称抗体信赖性感染增强现象（Antibody-dependent enhancement,ADE)，导致登革出血热发生。有人发现Ⅱ型登革病毒株有多个与抗体依赖性感染增强现象有关的抗源决定簇，而其他型病毒株则无这种增强性抗原决定簇，故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血热。含有登革病毒的单核细胞，在登革病毒抗体的存在下大量繁殖并转运到全身，成为免疫反应的靶细胞，由活性T细胞激活单核细胞，释放各种化学介质，激活的T细胞本身亦可释放一系列淋巴因子。这些生物活性物质激活补体系统与凝血系统，使血管通透性增加，DIC形成，导致出血和休克。患者血中组胺增高，组胺可扩张血管，增加血管通透性，Ⅰ型变态反应参与存在。登革病毒抗原与有Fc受体和病毒受体的血小板相结合，登革病毒抗体与血小板上的病毒抗原结合，产生血小板聚集、破坏，导致血小板减少，患者骨髓呈抑制，血小板生成减少。血小板减少可导致出血，还可影响血管内皮细胞的功能。免疫复合物沉积于血管壁，激活补体系统，引起血管壁的免疫病理损伤，Ⅲ型变态反应也参与发病。 （二）病毒的变异 另外一些专家认为登革病毒感染的临床病情轻重与病毒的毒力有关。登革病毒通过变异产生毒力更强的病毒株可能是登革出血热发生的重要原因。　 【病理改变】　 1.登革热　本病肝、肾、心和脑均有退行性变。心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠粘膜、肌肉，皮肤及中枢神经系统有不同程度的出血。皮疹中小血管内皮肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润。瘀斑中广泛血管外溢血。 2.登革出血热　本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织出血。内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生，吞噬现象活跃，肺充血及出血，间质细胞增多，肝实质脂肪变并有灶性坏死，汇管区有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血、球状带脂肪消失，有灶性坏死。骨髓示巨核细胞成熟障碍。　 【流行病学】　 （一）传染源　病人和隐性感染者为主要传染源。从发病前1天至发病后5天内传染性最强。东南亚森林中的猴感染后多不发病，但可成为传染源。 （二）传染媒介　埃及伊蚊是本病的主要传播媒介，其次是白纹伊蚊（又称花斑蚊或斑蚊）。前者主要分布在我国南方沿海如海南岛等地区，喜栖室内。后者在我国分布较广，尤以长江以南为普遍，常在室外活动。蚊吸血受染后，经8～12天才有传染性，再次叮呅人可传染本病。伊蚊受染后终生有传染性。病毒在白纹伊蚊的唾液腺及神经细胞中可大量复制。 （三）易感性　人类普遍易感，在原无本病的区域内一旦发生流行，疫情可于短时间内迅速蔓延，并使大部分居民受染。发病以儿童为多。在热带地区多呈地方性流行，一次得病后对同一亚型的免疫力可持续1～4年，但仍可感染另一亚型。感染两种亚型后可获持久的免疫力。 （四）流行特征　本病流行于热带和亚热带，特别是东南亚地区，其次是北非，非洲赤道地区、南非北部、澳洲、地中海地区、太平洋岛屿，加勒比海岛屿等地。解放前我国台湾及东南沿海地区曾有过流行。解放后1978年在广东佛山市发生流行，1980年蔓延至广东，广西等地区，其中海南岛流行最为严重，以后常有不同程度的流行。 本病系由蚊传播，故流行有一定的季节性，一般在每年的5～11月，高峰在7～9月，特别是在雨季或雨季后时节。　 【临床表现】　 潜伏期2～15日，平均为6日左右，其长短与侵入的病毒量有一定关系。 （一）登革热　典型病程可分为侵袭期、缓解期和出疹期。 1.侵袭期（发热期）　多数患者起病急骤，少数病人可有短暂的前驱症状如头痛、背痛、疲倦、食欲不振等。热度迅速上升至39℃以上，伴畏寒、严重头痛，以及背痛，肌肉关节疼痛（均极剧烈，因此本病曾有“断骨热”之称），眼眶痛，眼球后痛（转动眼球时尤甚）等。颜面和眼结膜显著充血、颈及上胸皮肤潮红。全身淋巴结可有轻度肿大，脾将触及、质软、肝也有肿大。甚至症状尚有感觉过敏、恶心、呕吐、腹痛、胃纳不佳等，腹泻和便秘均有所见。可有相对缓脉。 少数病例在起病24～48小时内出现一过性全身钟尖样细小斑疹，主要见于四肢的肘、膝及面部，压之退色。本期持续约2～4日。 2.缓解期　多数出现于第4病日，本期约1～2日。一般症状减轻，体温也降至正常。但各次流行情况可有很大差别，多数病例并无缓解期、发热持续无下降趋势。 3.出疹期　皮疹于发病后2～5日出现，初见于掌心、脚底，或先发生于躯干及腹部，渐次延至颈和四肢，部分病人面部出疹。皮疹相当明显，多数呈麻疹样，少数呈猩红热样，或介于两者之间；稍有搔痒，压之退色。体温已下降者此时又下上升，呈马鞍型热，全身症状也随之加重。第二次发热可较第一次为高，常骤然下降。皮疹于1～5日（平均3日）内消失，一般与体温同时消退，但也有体温下降后皮疹反见明显者。 也有在发热最后一日或在热退后，于脚腿背后、踝部、手腕背面、腋窝等处出现细小瘀斑，加压时不退色；1～3日内消退，并短暂遗留棕色斑。 相对缓脉在本期相当明显。重症患者可有出血倾向如鼻衄、瘀点、胃肠道出血等。 整个病程约5～7日。病后患者常感虚弱无力和抑郁，完全恢复常需数周。 （二）登革出血热　本病病程可分为发热期、休克期和恢复期。 1.发热期　本期的主要症状有发热、上呼吸道症状、头痛、呕吐、腹泻等。起病急骤，体温迅速上升，可达40℃以上，也有起病较慢而有2～4日的前驱症状如低热，头痛，恶心、厌食等。颜面潮红，咽部充血伴干咳。瘀点出现于第2～3病日，常见于面部前额或四肢远端，斑丘疹少见。束臂试验在瘀点出现前即呈阳性。可伴有严重腹痛及腹部有压痛。 2.休克期　严重患者常突然出现休克，常发生于第4病日（2～5病日），持续12～24小时。出现烦躁不安，四肢厥冷、体温下降、呼吸快而不规则、脉搏细弱，部分病人出现胃肠道大出血，皮肤大片瘀斑等，偶有昏迷。少数病人可并发支气管肺炎、脑水肿、颅内出血等。 2.恢复期　经及时抢救，患者可于休克、出血控制后1～2天好转，恢复迅速而完全，无软弱或抑郁现象。偶有心动过缓、过早搏动等。　 【辅助检查】　 （一）一般常规检查 1.周围血象　登革热患者的白细胞总数起病时即有减少，至出疹期尤为明显；中性粒细胞百分比也见降低，并有明显核左移现象，有异常淋巴细胞，退热后1周血象恢复正常。 登革出血热患者的白细胞总数正常或增多，后者见于严重病例及有继发感染者，一般在1万/mm3以上。血小板减少，最低可达1万/mm3以下。 2.尿常规　可有少量蛋白、红细胞、白细胞，有时有管型。 （二）病毒分离　取早期病人血液，接种于白纹伊蚊细胞株（C6/36）、分离病毒后须经型特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。 （三）血清免疫学检查　取双份血清作补体结合试验、中和试验或血凝抑制试验，以血凝抑制试验的灵敏性较高，而以补结合试验最具特异性。恢复期单份标本补体结合抗体效价达到1∶32以上有诊断意义；双份血清效价递升4倍以上可确诊。 （四）其他　在登革出血热病例中尚可血液浓缩，出、凝血时间延长，血清谷草转氨酶升高，凝血酶原时间延长，电解质紊乱，血白蛋白降低，代谢性酸中毒等。各种凝血因子轻度降低，纤维蛋白原减少，纤维蛋白原降解物轻至中度增加。并数以上的休克病例有DIC表现。　 人群对任何一型登革病毒的初次感染均较敏感，对同型病毒有较稳固的免疫力，并可维持多年。但对异型病毒的免疫力则只约维持2月～1年。由于登革病毒有4个型，感染1个型后还可能发生第二次或连续感染。第二次感染很可能引起登革出血热和登革休克征合征。 如何测定束臂试验？其临床意义为何? 　　束臂试验又叫毛细胞血管脆性试验。试验的原理是通过压迫静脉，增高毛细血管中的压力，以测定毛细血管壁的抗压能力。 　　目前测定束臂试验的方法是在前臂屈侧肘窝下4cm画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），然后在上臂用压脉带加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟后，解除压迫。5分钟后在充足的自然光线下数出新出的血点的数目，超过20个为阳性。 　　束臂试验阳性，可见于血小板减少性紫癜，维生素C缺乏造成的坏血病，由于毛细血管脆性过大，束臂试验也会阳性。而在凝血因子缺乏的患者，束臂试验阴性。故束臂试验对出血性疾病的鉴别诊断有一定的帮助。 出血点：在10点以内为阴性；在10—20点为可凝；在20点以上为阳性。

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卫生部制订登革热诊断标准 1、疑似病例 本病流行区蚊虫叮咬季节中， 1\急起发热、头痛、眼球痛、肌痛、关节痛。（潜伏期5-9天） 2\鼻出血、出疹； 3\淋巴结肿大者。 皮疹为斑疹——出血疹，一般在发热4~5日时出现，分布于躯干和四肢，皮疹随体温下降消失，少数病例可有烦躁、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征等中枢神经症状。或高热者体温下降，但皮肤出现淤点、淤斑或有注射部位局部出血、胃肠道出血等自发出血，血压下降。 2、确诊病例 ①居住于流行地区，或曾去流行地区旅行，5~9日内有被蚊虫叮咬病史； ②束臂试验阳性，自发性出血；③脉搏微弱，出现休克； ④病毒分离阳性，并鉴定为登革热病毒；⑤血液中特异IgM抗体阳性；⑥恢复期血液IgG抗体比急性期高4倍以上者。 3、临床诊断 疑似病例加①或①与②或①与②与③。 4、实验确诊 疑似病例加④或⑤或⑥。

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以前收集的一些资料.

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一、疑似病例：

本病流行区蚊虫叮咬季节中，急起发热、头痛、眼球痛、肌痛、关节痛、鼻衄、出疹、淋巴结肿大者。

皮疹为斑疹，一般在发热4－5天热退再起时出现，分布于躯干和四肢，随体温下降皮疹消失，少数病例可有烦躁、抽搐、意识障碍、脑膜刺激等中枢神经症状。

高热下降，而皮肤出现瘀点、瘀斑、或有注射部位局部出血、胃肠道出血等自发出血、血压下降者。

二、确诊病例：

1．居住于流行地区，或曾去流行地区旅行，5－9天前有被蚊虫叮咬病史。

2．束膊试验阳性，自发性出血。

3．脉搏微弱，出现休克。

4．病毒分离阳性，并鉴定为登革热病毒。

5．血液中特异性ＩｇＭ抗体阳性。

6．恢复期血液ＩｇＧ抗体比急性期高4倍以上者。

临床诊断：疑似病例加1或1与2或1与2与3。

实验确诊：疑似病例加4或5或6。

“登革热”病名来源于西班牙语，是形容患者由于发烧、关节痛和走路的步态有些像装腔作势的样子，从而得名。登革热存在于热带、亚热带地区，在60多个国家和地区流行，有近20亿人口受到感染的威胁。　　登革热的流行，表现出两种不同的类型：一是地方性流行地区，在那里常年有病人发生，且雨季流行多、年幼病人多。泰国、越南、缅甸、印度尼西亚、新加坡、马来西亚、老挝、柬埔寨、菲律宾及南太平洋岛国等都属于地方性流行地区。如泰国，今年1月以来报告发病近4万人，在首都曼谷就有近千名病人，死亡79人。菲律宾至今年7月22日报告发病近6000人，死亡50人。

　　另一类型是输入性流行地区，在这里有传播登革热的蚊种，平时无病例发生，仅在有传入时，可引起登革热发生或流行，我国就属于这类地区。

　　伊蚊传播登革热登革热的病原是病毒，病毒主要来源于登革热病人和受到病毒传染而未出现症状的隐性感染者。有研究发现，在东南亚丛林中的猴子查出了感染登革热病毒的痕迹，说明猴子在感染病毒后也具有病毒血症期，也是经蚊子传播病毒的来源。

　　登革热病毒属于虫媒病毒，传播登革热病毒的蚊子有埃及伊蚊和白纹伊蚊。蚊子染上登革热病毒，终身保持传染性，还可将病毒经卵传给下代。曾有观察发现，人经1～2只这样的蚊子叮咬即可受到感染或发生登革热。

　　埃及伊蚊在我国主要分布在台湾、海南，零星分布在广东西部沿海及广西北部湾沿海地区。这种蚊子孳生在室内水缸及其他水容器中，活动在室内，白天就叮咬人。雌蚊在吸了病毒血症期的人血后，经过8～14天，病毒在蚊体内增殖到全身带毒。此蚊唾液腺内的病毒在叮咬人时就像微型注射器一样，把登革热病毒传染给人。

　　白纹伊蚊在我国广泛存在于辽宁以南、陕西以东的广大地区，但以江南较为普遍。这种蚊子孳生在废弃的盆罐、坛钵、轮胎等物的积水中，成蚊活动在室外，兼吸人血，传播登革热病毒。　　谁容易感染登革热人不分年龄、性别、种族，对登革热病毒都很易感，尤其是从非地方性流行地区进入地方性流行地区的人。由于登革热的病原分为4型，患过由某一型病毒引起的登革热，还可以发生另一型病毒引起的感染。

　　当前，登革热有扩大流行的趋势，其原因一是全球气候变暖。这造成该病流行范围从热带、亚热带向温带地区扩展，受害人群增多，并使蚊子活动季节延长，活动区域扩大，病毒在蚊体内增殖活跃，病毒的毒力增强。

　　人口大量流动是登革热流行扩大的另一重要因素，如国际商贸、劳务、渔业及旅游、探亲等活动，都可能使处于病毒血症期的人输入其他地区，在一定条件下就会造成流行。现代化交通更促成登革热的远距离扩散。