一场突如其来的灾难――“非典型肺炎”，使我们的国家再一次面临严峻的考验！历久而又年轻的疾控机构被推向了前沿。
现在“非典”虽然被击退了，但我们不能好了伤疤忘了痛。成绩来之不易，经验和教训尤为珍贵。解决公共卫生体系中深层次的矛盾，恰逢其时。中央提出要加强公共卫生建设，温家宝总理指出了以下原则：“加大投入、改善设施，健全体系、完善机制，改革体制、整合资源，城乡统筹、重在农村”。
作为“抗非”战斗中的主力军，疾控中心如何在以后的“和平”时期应对突发性公共卫生事件，进行常态性公共卫生管理，是一个重大的课题。
非典暴露出疾控中心定性模糊、定位不准、体系脆弱、功能退化和不足。
疾控中心如何“浴火重生”？
欧美、日本等发达国家和前苏联及俄罗斯的疾病预防控制模式较为成熟或先行一步，其中美国的CDC公认是比较权威、成功的。他山之石，可以攻玉。
一、美国疾控中心的简介
（一）发展历程
1946年在亚特兰大市原疟疾控制办公室基础上成立了传染病控制中心，Communicable Disease Center 简称CDC。推动CDC出现是因为第一次卫生革命，从行政角度确立了公共卫生概念。
1967年改称美国传染病防治中心 National Communicable Disease Center 简称 NCDC
1970 年改称CDC Center for Disease Control。推动CDC改革是因为第二次卫生革命：20世纪70年代后传染病的下降，慢性病成为主要的死因。
1980 CDC更名为Centers for Disease Control, 表明中心下设了许多分中心。
（二）各级公卫机构
全国分为联邦、州、地方三个层次，既相互独立又紧密合作。
1．联邦：1980年成立了经费预算仅次于国防部的卫生与人类服务部．（Health and Human Services,HHS）。HHS现有两大署，辖11个职能部门, 如CDC、FDA、NIH等。 近200个专业机构，12万雇员、4000亿美元经费。
2．州：州卫生局是州政府的公卫职能机构，也是州公卫管理的技术支持机构和卫生服务专业机构。原则上联邦HHS要求的卫生统计、流行病学报告、妇幼卫生和健康教育等工作是一样的。州卫生局每年还要实施多种公共卫生工程项目，有全国性的，也有地方性的。
卫生资源：每年每州在50亿左右，1／3为联邦拨款，1／2为州政府提供，少部分由下属各市、县（镇）地方政府财政支持。经费主要用于公共卫生项目的扶持性拨款，人力差异也很大，因为各州工作内容、职责范围不同。绝大多数从业人员还从事私营卫生工作。
3．地方政府公共卫生机构 规模、级别各不相同，有的是专门的卫生局，有的是与人类服务局合为一个部门，有的是一个大局内负责某一地区的办公室，还有的由州卫生局直接负责。主要工作内容是直接向居民提供公共卫生服务，如传染病控制、免疫接种、疾病高危人群筛选、生命统计、健康教育、慢性病健康干预、环境卫生、学校卫生、妇幼卫生、精神卫生及公卫护理，但工作范围及具体程序无统一标准。
4．公卫体系的其他参与者 有政府性的如其他行政部门，也有非政府性的，全国性、地方性的民间组织非常多。如各个医学协会。各地方私人诊所和医院也是地区公共卫生服务的主要提供者。
（四）CDC的主要工作
目标是1、科学：为公共卫生行动提供强有力的科学支持；2、评价：监测和评价对公众健康产生威胁的因素； 3、政策：在预防政策制订和实施方面在全国性起到领导作用；4、保障：通过将研究成果转化为有效的社区行动来保障公众的健康。
任务：通过预防和控制疾病、伤害和失能来促进健康和提高生命质量。
工作领域：监测健康水平、发现和调查卫生问题、引导科研向提高预防水平的方向发展。发展和倡导公共卫生政策、实施预防策略、鼓励健康行为，营造安全和卫生的环境，提供指导和培训。
主要工作手段：监测、卫生统计、流行病学、实验室、降低行为危险因素、技术转化、开展研究和制定策略和规划、健康交流和社会市场营销。
合作 鉴于工作任务繁重、自身能力有限，拥有众多合作伙伴：主要有州立和地方卫生机构、学术团体、立业人员、志愿者和社区的组织、慈善基金会、学校系统和其他地方社区、工业和劳工组织、国际组织如WHO。
方针：贯彻预防为主的方针。
制度：创建阶段建立起来的两项制度仍被执行着，（1）卫生顾问制每年有若干工作人员以卫生顾问名义派往各州帮助开展预防工作、进行技术指导，其编制在CDC，成为与州卫生局联系的桥梁，（2）流行病情报服务制 每年招收约50名学员，接受两周流行病学训练后派到各州卫生局，参加流行病学现场调查、疫情处理和疫情报告。属于临时雇员，二年后经批准可以转为正式雇员
其他经验：1、明确机构性质，融合多种功能于一体。将研究、服务、训练、监测、信息管理和技术咨询等多种功能有机地结合在一起。2 、拥有比较充足的资源。3．加强联邦卫生机构和州、地方卫生机构之间的联系。4、重视监测。5、对国内外发生的突发事件保持迅速介入、进行干预的能力，可以组织一支快速反应队伍进入现场，探索病原及危害因素、进行流行病学调查、提出干预对策等。
科技为本是CDC遵循的重要原则，不少专家确立了在各领域的权威地位。
二、 我国CDC的定性
公共卫生、疾控工作首先是政府的一项工作，疾控机构是直接代表政府承担这项工作的专业性部门。疾控工作应是非盈利的福利性事业。人员应该既是卫生科技人员，又具有公务员的性质。
现行政策和方针 中央一直把疾控工作放在重要的位置，50、60年代消灭性病、血吸病等，取得举世瞩目的巨大成绩，都是在中央的重视和直接领导下取得的。新时期卫生工作的方针已发展为“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参加，中西医并重，为人民服务。” 疾控中心是隶属于当地卫生行政部门、承担疾病预防控制、科研卫生、监测检验、健康教育以及卫生保健技术服务工作的防治机构。服务工作是附属的，第二位的。
现实问题 政策到了基层变成了唯我所用，有的地方过分强调疾控机构的服务功能，将其等同于一个单纯的或类似于医疗单位的服务机构，甚至将其直接推向市场。而有个别防疫部门卖过期疫苗，干着害人的勾当，表面上看是目无法纪，深层次的是生存问题，“仓禀实而知礼节”。
对策 要搞好公卫建设，首先要明确政府是责任主体。过去的经验和教训，近在眼前的非典，都证明了让疾控机构市场化得不偿失，如同机关、军队经商是一样的。在疾控机构产生的效益远远大过投入。国家九五攻关研究发现，每投入1元的资金进行社区综合防治，可以节约心脑血管病防治经费8.59元。要充分利用此次“非典”的契机，一方面要用法律的形式固定下来，另一方面向领导做思想工作，转变观念，关键是财政到位。
三、 我国CDC的财政投入
现行政策和方针 目前对公共卫生机构的投入采取分级财政体制，也就是各顾各。各级疾控中心有的是定为差额拨款单位，有的是全额拨款单位。
现实问题 即使是所谓全额，在大部分地区已是80年代初的标准。且越到基层，缺口越大，农村防保人员得到的补助更是可怜。“抗非”地方财政可以一次性投入，作为无奈的应急或是一种关心民生的政绩。领导看不到疾控工作有多大作用，投入有没有用。现在考核领导第一是GDP，第二是财政收入，第三是居民收入，至于群众的生活质量、疾病负担只能放在后面。从全面建设小康社会宏伟目标的高度，没有公共卫生水平的提高，建设小康是空话。目前我们国家的卫生支出在全世界排在188位（倒数第三），可持续发展指数排在第104位，与我国的GDP、外贸总额、外汇储备在国际上的地位相差太大。
对策 公共卫生筹资机制必须是可持续的。关键一是各级领导和民众的观念改变 ，要大力宣传，要有建立一支卫生经济专家，拿出研究成果。事实证明公共卫生对经济建设这个中心是非常重要的，决不是什么累赘。 二是领导的政绩观、考核机制的改革，我们不能指望地方领导超越现实环境的制约。三是由中央财政来统筹考虑，利用财政转移支付机制来确保基本的公共卫生投入，构建基本的社会保障网。四是CDC自身的改革（后面详述）。但是一句话，对政府的财政投入恐怕不能指望一次性到位，政府需要投入的地方很多，卫生系统要投入的也不止疾控中心一家。
加强对社区和农村的公共卫生管理和投入。一位从事卫生经济研究的学者说，这次非典最大的感染源在医院，医院感染又集中在门诊，这与我国大医院的门诊是过大有关，是医院的等级管理和转诊制度不合理的直接结果。在发达国家，病人都是社区医生初诊，然后转诊分流到各级医疗机构，各级医疗机构的职能非常清楚，而我们却不是，表面上是病人认为社区水平低，愿意去挤大医院，没有初诊分诊的传染病人也挤进大医院，容易造成交叉感染。实质上是有关管理部门对社区的理解少、支持少，没有政策上的引导。
四、 我国公卫系统的重建与CDC的定位
现实问题 现行公共卫生系统的组织、管理及运行上存在的问题已在非典中暴露无遗。CDC的位置在哪里，也没有多少人能说得清。
对策 重建公卫系统 （一）实行卫生系统用至所有有关行业的全系统管理 无论医院的所有权归谁，任何业务信息必须实现统一管理，疾病信息由CDC统计，由卫生局以行政力保证。而更多的信息，甚至如灭鼠药、卫生纸的消耗量，就需要更高级别的管理机构来保证能收集汇总。建议成立专门的公共卫生委员会，也可以在原来的爱国卫生运动委员会的基础上重建。（二）建立常规的预警系统 自上而下的强制可疑病例报告系统，逐级上报到国家CDC。各级CDC进行现场调研与实验室病因学研究、评估，再报告卫生（或公卫）主管部门，供其决策，是否启动危机应对工作。上级CDC及时向有关下级CDC发出预警警报，做好指导工作。（三）平战结合，常规管理与应急系统两手抓 不出现大的恶性公共卫生事件就是CDC的最大功绩，出现新病毒、新传染病在所难免，但一定要将其遏制在萌芽状态。平时要做好应急预案，并经常练兵。常规管理的好坏是应急的基础，同样不能掉以轻心。
国家权力客观上由立法、司法、行政三大系统组成，行政又有决策、执行、监察（事后监督和效果评价）三个子系统。CDC可说是公共卫生决策的第一参谋，执行的生力军，监察的参与者，贯穿了整个过程。这应是CDC在新的公司系统中的职能定位。
五、我国CDC的体系
现行政策方针 各级疾控中心互不隶属，分属于各级卫生行政部门领导，财政由同级财政部门承担。
现实情况 不管是过去，还是现在，中央一直非常重视疾控工作，但一到了卫生部，就开始走样，越到下面走样越厉害。卫生部第一等的工作是医院管理，第二位是卫生监督，第三位才是疾控工作及大卫生。过去不受卫生部门重视的部门，如卫检、药品等一旦划出，就马上兴旺发达、地位显赫。卫生部现在仍是一屁股坐在医院管理的位置上，医院和医疗政绩有形易见，群众的认识水平还停留在求好医生的层次上，对防病的重要性还认识不到。虽然《黄帝内经》上就说过：圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。我们的认识水平还不如古人？
对策
（一）自身体系 建立高效、权威、通畅的全国性的垂直体系的CDC 实行公务员式甚至半军事化管理。事实上不太可能，因为第一，即使从美国的情况来看，CDC也只是联邦级的，并非直通到底。 情况通畅与垂直管理没有必然联系，二是原有为地方服务的功能、队伍的调整将牵涉面很大，三是我国地方政府的阻力不会小。还是建立中国CDC，然后以卫生顾问制的形式，加强与省、市的联系，同时重建各级CDC更现实一点。
各级CDC不要抢饭吃，有钱的事抢着干，没钱的事互相推，要科学分工。美国CDC研究经费有68％用于支持地方卫生部门。
（二）部门体系 国外卫生行政部门，一般不做医院的婆婆，医院主要由行业协会管理，现在我们的卫生行政长官的政绩主要着眼于医院的建设（大楼、仪器、专科、产值等），挂在口头的居然是门诊量、住院量又上升了多少，换句话说，群众生病越多越好、越重越好、负担越沉越好。那么如果卫生行政部门短时间内这种管医院的形况不变，CDC从卫生部门划出去也并非不可能，划到1。人口与计划生育部（系统），因为该部的根本职责在于保证人口的质量、健康，这与CDC是一致的。从长远来看，该部将来完全有可能与卫生部合并，如同美国的HHS。2。劳动与社会保障部（系统），该部的经济目标是减少医疗保险及社会保障的负担，而CDC可以起到这一作用。
六、 我国CDC的自身改革
现实问题 现在CDC内部弥漫着一种情绪，将矛盾指向政府，似乎只要钱到位了，就万事大吉。难道我们自己就不需要动手术了吗？我们机构重叠交叉，效率不高、人员素质参差不齐，缺少专家型人才，机制落后。政府及各方面对此也有微辞。
对策 各级CDC要科学分工。一方面是投入严重的不足，另一方面极大的浪费。例如各自独立开发各种信息系统，互不相通；再例如为了检验费，各级都要上大型的化验设备，如气相、液相色谱、超净室，有的基层单位一年做不了几个样品，各级CDC壁垒森严。要走精干高效之路，
日常业务分为基本公共卫生服务和其他卫生服务。政府要确保基本的公共卫生服务，对基本之外的根据各自的财政能力和认识程度，予以支持。
运行机制上要进行项目制，要有首席专家 只有实行了项目制，按照通行的规则，拿出硬功夫的成果来，才有可能让领导、各方面满意，才有调动CDC内部的积极性、促进人事的改革。
现在有一种倾向，好象加强疾控，就是要添人添钱，其实并不全对，疾控中心需要钱，也要提高效率，改变观念，只专心做好自己份内的事，而不能自己全部把公共卫生、疾控的工作包下来，公共卫生体系是一个多部门协作的结构，如果比作一个宝塔，CDC应处于塔尖的位置，它是公共卫生的信息、监测、预警的主角，是领导决策的参谋。CDC要有高级的流行病学专家，有执行任务的普通职员，还要有外围的社会人员包括志愿人员，组成一个巨大的网络。
七、 基层CDC的服务与专业设置
从美国等国（地区）的情况来看，虽然地方上没有CDC，但公共卫生服务工作还是有人、有机构在做。更多的是在各种医院、门诊、社区。
从我国的传统、现实、职能分级及群众的需求等来看，基层疾控中心的功能相当大程度仍体现在服务上（但不能变成盈利为目的）。既执行政府交办的公务，又为公众提供卫生技术服务。
从香港的情况来看，有卫生与食品局，卫生署一定程度上相当于我们的CDC，下面有口腔、妇科等门诊，提供公共卫生服务，如果将我们的CDC的服务功能分解到各个医院、门诊去，目前还不可能，毕竟CDC有着强大的资源，我们的卫生资源还不够充足。但以后，CDC可能要面临与其他医疗机构争公卫项目的境地。这一点要早作打算。
作为一个经济的实体，基层疾控中心的专业方向、科室设置关系到中心的人、财、物的投入、关系到中心的发展。
专业设置的依据来自于三个方面：一是行政部门委托的任务，二是卫生防疫工作规范中规定的功能，三是当地及本单位实际情况，尤其是人才基础。
在服务功能的设置和安排中注意以下三条原则
1、防与治的结合，防与治的适当分离。
即我们的治疗项目应与我们的预防工作范围有关，否则我们没有优势，在现在竞争激烈的医疗市场上没在立足之地。但治疗有其特殊性，在现在医疗风险不断放大的现实情况下，注意治疗的专业化、专职化、专人化。主要是职业病和慢性病。
2、经济效益最大化
不能贪大求全，过多过滥，四处出击，造成资源浪费。投入要讲最大的产出。
3、力求“专、精、好”
在业务上精益求精，要做就要做本地第一流的，才能在医疗服务市场上立于不败之地。应急系统，
八、 我们在服务上的实践
在近几年的工作中，在经费不足的情况下，我们在专业设置上进行了一些探索。
如社区卫生服务中心，三年前，我们看到各医院不愿意开展社区服务，而卫生局有此要求，广大居民有较大的需求，随着城市的发展，社区必然有远大的前景，因此我们开展社区工作的实践。经过二年多的发展，现在社区不断扩大，经济上已做到自负盈亏，并略有积余，同时占领了市场，为今后的发展占得了先机。
又如体检服务，原来从业人员体检项目单一，经过外引内联，不断提高，体检能力大有提高，福利性体检每年可做到3000人，社会、经济效益明显。
总之，基层疾控中心的专业设置既要有“一往情深”，又要敢于勇立潮头，在发展中求生存，求壮大。
（本文得到了彭四盟主任医师的指导并参阅其有关文章，谨致谢意）
江苏省宜兴市疾病预防控制中心 杨亚明 214200
http://www.yxcdc.com/news/030731_1.htm | 
发表于 2004-12-12 22:00
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发表于 2004-12-13 00:45
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