医学在产生之初没有临床医学和预防医学之分。上个世纪初，公共卫生从医学中分离出来。有人说，临床医学和公共卫生像一个“人” 字，支撑起医学科学的大厦。然而，这“人”字的两笔向两个截然不同的方向发展得越远，临床医学和公共卫生之间的距离越大，裂痕越深。长期割裂的后果是严重的，SARS的突然袭击更是给人们敲响了警钟。在不久前举行的“首届中美医学与公共卫生整合行动研讨会”上，临床医学和公共卫生的专家们重新走到一起，总结经验教训，从众多的事实中证明，临床医学和公共卫生是不可分的，二者的融合才是今后医学发展的方向。
从SARS危机看“裂痕”
2003年上半年，SARS在我国暴发流行，继而波及全球32个国家和地区，造成8098例感染和774例死亡的重大公共卫生事件。时间已过去一年多，但SARS事件至今仍有很多问题令人反思。特别是在阐述临床医学与公共卫生的整合时，SARS成为研讨会上众专家最常用的例子，留给我们诸多警示。
警示一：对疾病控制存在认识上的误区
中国医师协会会长殷大奎认为，SARS危机带给人们的一个反思是，人们认识上对疾病控制存在着误区，认为传染病可以随着经济和科技发展自然被消灭。认识上的第二个误区是认为传染病对城市人口威胁不大。不少人认为，传染病、地方病、寄生虫病即使有也主要存在于贫困地区，影响城市居民健康的主要是慢性非传染性疾病。可实际情况是，目前全球传染病中惟一被消灭的只有天花；曾经被控制或消灭的一些传染病、寄生虫病近年重又出现或增多；近20年新出现30多种传染病，且其严重性及控制难度都大大增加；近年一些危害大、影响广的重大传染病都发生在特大城市。
在这种认识的指导下，不少政府机构忽视了疾病预防控制工作，规划流产、经费减少、机构撤并、人员流失的情况时有发生，尤以大城市为甚。
警示二：公共卫生人员的整体素质亟待提高
殷大奎指出，由于对公共卫生的重要性认识不足，我国相当时期内公共卫生体制改革严重滞后，经费投入不足，人才结构不合理，高素质专业人才缺乏。加之政府部门职能交叉、职责不清，不少从事公共卫生的单位和人员为了生存、发展，片面追求或选择经济利益较好
的工作，对自身应承担的以社会效益为主的本职工作积极性不高，或只满足于一般性日常业务工作。SARS流行期间，不少公共卫生人员缺乏临床一般医学知识，流行病学贫乏，业务指挥权威性不足，高水平有影响的科研成果相对较少等事实，都从一个侧面反映出这方面的问题。
警示三：医务人员普遍对传染病知识了解不够
青岛市疾病预防控制中心薄涛认为，我国的医疗单位在贯彻预防为主和防治结合上没有到位。这其中有医院自身的、客观的和政策上的种种原因。大型综合医院不设或撤消了传染科，原有的“地段预防保健”一类的社区预防没有了，医院的功能只限于院内治疗。
殷大奎说，中国医师协会2002年初执业医师情况调查结果显示，不少执业医师对我国卫生法律、法规特别是公共卫生法律了解甚少。以致2003年传染性非典型肺炎流行期间疫情报告不准确、不及时，信息交流严重滞后，消毒隔离措施不规范。
回忆起SARS初期医务人员和公共卫生人员的沟通状况，北京市朝阳医院院长王辰用“协调太差”来形容。他说，临床医学和公共卫生应该是卫生体系的两个重要组成部分，但目前两者严重脱节。以SARS防治为例，从病例的有效诊断到信息的沟通回馈都存在着种种不如意。临床医学和公共卫生的整合应该是观念上、医学教育上、机构上、业务上的全方位整合，只有这样，才能够实现临床医学与公共卫生的协调一致，达到浑然天成的境地。
“公共卫生医生和临床医生在对付疾病方面已经形成各守一方的局面。”北京市疾病预防控制中心副主任贺雄如是说。他说，同样是针对传染病，绝大多数临床医生认为自己承担传染病治疗任务，而认为传染病的预防纯粹是公共卫生医师的责任，与己无关。这种普遍存
在、在医学院学习期间即已形成的观念，正是目前传染病防治机制难以高效运转的原因之一。他认为，事实上，临床医生在传染病的“防”与“治”两个方面均承担重要的作用。传染病的监测和报告、病人的隔离控制等工作均是由临床医生完成的。另外，临床医生隔离控制病
人并开展相应治疗，是疾病控制中最为有效的手段。
警示四：重大研究成果相对不足，团队精神有待加强
SARS在我国首发，病例数、病死数都最多，成功救治的比例也最高。但这些丰富的临床资料未能使我国早出、多出高水平SARS研究成果。殷大奎指出，除体制的原因外，更重要的是我国传染病管理体制不健全，管理水平有待提高，在有限卫生资源的整合利用上存在不少问题。此外，各自为了争第一，过分强调各自学科、专业的重要性，导致一段时期学科越分越细，专业越来越多，专家越来越专，知识面越来越窄。这种现象的弊端已逐渐显露。
应对危机需弥合“裂痕”
从某种程度上，SARS是一种清醒剂，让我们反省很多问题。专家们针对SARS暴露出的问题，提出临床医学和公共卫生共同面对的急需解决的问题。
对策一：政府要履行对公共卫生的责任，充分认识公共卫生的重要性，合理规划、调配卫生资源，改建、重建我国的公共卫生防御体系。对广大医药工作者普遍培训公共卫生理论、公共卫生体制、突发公共卫生应急方案、建国以来公共卫生成就及传染病防治知识。
对策二：完善相关法律法规，制定新时期医学工作者的责任和义务，进一步增强防控传染病意识。加强医护人员的法律意识，遇到传染病流行等威胁人民健康的紧急情况时，应服从卫生行政调遣，对危重患者应当采取紧急措施及时进行诊治。政府应当加大对卫生人员的
考核力度，如医疗单位评级人员聘用、晋升时，加重掌握公共卫生知识的分量。
对策三：加强公共卫生工作者和临床医学人员的联系和信息交流，定期向医疗单位和医务人员提供有关重大公共卫生事件和传染病防治工作信息，跨专业、跨行业的国内外学术交流、成果报告及相互参观学习等活动。
对策四：重视资料的收集、整理、分析，注重应用科学研究，在有限的卫生资源的整合利用上下功夫，密切部门间支持和合作，健全管理体制，提高管理水平，多出高水平研究成果。
对策五：改革医学教育模式，纠正医学教育中多年存在的“十重十轻”现象。即：重书本，轻实践；重前沿，轻现实；重治疗，轻预防；重高尖，轻基础；重国外，轻国内；重专科，轻全科；重学位，轻能力；重生物，轻社会；重灌输，轻创新及重西医，轻中医等。现
代教育模式要求加强预防战略教育，将学生培养成具有集疾病预防、保健、康复、健康教育与健康促进为一体，能提供综合性服务能力的现代临床专业人才。
“裂痕”可以弥合
新发传染病的不断出现，已征服的传染病的卷土重来，人口老龄化问题的日益突出，慢性非传染性疾病的流行，让人们看到了临床医学与公共卫生整合的迫切性。在本次论坛上，专家们对艾滋病、慢性非传染性疾病、精神卫生和伤害的防控进行的探讨，展示了在这些领
域中为“弥合裂痕”所作的努力。
实践一：艾滋病防治
中科院院士、中华预防医学会会长曾毅认为，艾滋病是中国当前面临的最大挑战之一，而防治结合是控制艾滋病在中国蔓延的有效手段，即临床医学和公共卫生必须共同作用才能达到良好的效果。
首都医科大学附属佑安医院徐莲芝教授结合临床实践认为，落实治疗就是很好的预防。对于临床医务工作者来说，就是通过具体的医疗实践和综合关怀，落实艾滋病流行的预防控制各项方针和政策。
中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心副研究员余冬保介绍说，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心设有治疗与关怀室，由国内较为著名的艾滋病临床治疗专家率领一批公共卫生和临床医生，在卫生部的领导下，组织全国的艾滋病治疗和关怀技术指
导服务工作。在全国艾滋病综合防治示范区的工作中，公共卫生的工作人员接受临床医学知识的培训，临床医生也接受公共卫生知识的教育，特别是乡镇医生在综合示范区的工作中，除了指导病人正确服药的工作外，还担当起追踪随访病人、开展安全套推广行为干预等预防
工作任务。
但是，专家们指出，艾滋病防治工作中临床医学与公共卫生的紧密结合绝不是一蹴而就的事，还存在诸多困难和挑战。艾滋病治疗相关的临床医学人力资源非常缺乏，而目前医院和公共卫生系统的改革似乎在背道而驰，使得这样的结合和配合日益困难。
实践二：慢性非传染性疾病的社区防治
美国医学与公共卫生开创联盟专家顾问MohammadAkhter博士，以他作为公共卫生专家的亲身经历，介绍了他和同事们参与疾病防治的实践。几年前，美国伊利诺依州儿童哮喘发病率很高，大量儿童住院治疗，给州政府卫生经费的增长造成很大压力。在此情况下，由公共卫生人员参与的项目开始启动：一是对医生们进行教育，教会他们如何管理病人；二是制定针对哮喘儿童的诊疗规范；三是由公共卫生人员对患儿的治疗状况进行追踪；四是临床医学和公共卫生开展政府层面的合作等。经过几年努力，成绩有目共睹。MohammadAkhter博士向人们强调，目前人类面临的疾病发生发展的诸多变化，如一些传染病已经成为耐药的慢性病；一些疾病的控制费用上涨过快，仅提供临床治疗无法承受。因此，临床医学和公共卫生必须携手并进。
首都医科大学公共卫生专家梁万年和同事们与北京市一些社区卫生服务机构合作，开展了对糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等慢性病的环状管理探索，将传统的“一个医生，一个病人，开一个处方，做一个手术”的纯治疗型模式转变为群体、保健、预防和主动参与的
模式，取得较好效果。
据介绍，所谓疾病的环状管理，就是依靠专科医生和全科医生等卫生服务人员和社会、家庭等所组成的团队提供服务。梁万年说，通过实现慢病的环状管理，目的是实现十个转移：从以疾病为主导转移到以健康为主导，以患者为中心转移到以人群为中心，以医疗为重点
转移到以预防保健为重点，以医院为基础转移到以社区为基础，以疾病防治、身体健康为目标转移到以身心健康和环境统一为目标，以主要依靠卫生部门转移到依靠多学科和群众参与，以主要依靠专科医生转移到专科和全科医生的互动，以单独的医生管理转移到医生、护士、公卫人员等多学科参与的团队管理，以治疗为主转移到管理为主，以强调治愈医学转移到照顾医学。
从某种程度上讲，SARS是一种清醒剂，让我们反思很多问题。
来自：杨秋兰 郑灵巧 赵瑞清 | 
发表于 2004-12-12 09:45
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