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[文献] 社会主义初级阶段我国农村医疗保障的社会经济政策分析
况成云① 杨江林① 张绪明② 况成艳③
［摘要］社会主义初级阶段的中国农村医疗保障制度，在内容上既包括具有准社会保险性质的农村合作医疗制度，又包括政策保证性极强的农村预防、保健制度等。在发展过程上，既受农村政治经济体制及其变革的制约，又受社会主义初级阶段国家政策调控的影响。应用邓小平社会主义初级阶段理论，分析和评价农村医疗保障制度的变迁过程和发展特征，目的在于为建立符合市场化农业经济体制发展的农村医疗保障制度提供政策的借鉴和实践的参照。
［关键词］ 农村 医疗保障 政策分析
1 计划体制下农村医疗保障制度形成的社会经济政策基础
邓小平指出：从50年代中期对生产资料私有制的社会主义改造基本完成，进入社会主义初级阶段开始，到下一个世纪中叶基本实现现代化，至少需要上百年时间。在这期间都属于社会主义初级阶段，就是不发达阶段。[1]这就是说,社会主义初级阶段是特指我国在生产力落后，商品经济不发达条件下建设社会主义必然要经历的特定阶段。特定历史阶段的农村医疗卫生保障制度在计划体制向市场体制转换的过程中必然经历着制度模型和政策机制的创造发展。
1.1 初创时期。
新中国建立之初，面对国家百废待兴，生产力水平极度低下，广大农村地区严重缺医少药，人民健康水平居世界倒数的现实，并针对农户家庭小块土地私有经营体制及其后的若干农户互助劳动与合作经营体制现状，我国农村医疗保障制度的初创模型和制度选择表现为：一是制定了符合中国国情的卫生工作总方针。党中央和中华人民共和国政府于1950年8月7日召开的第一届全国卫生工作会议上，明确提出了"面向工农兵，预防为主，团结中西医，与群众运动相结合"的卫生工作总方针。这"四大方针"构成了建立我国农村医疗保障制度的政策依托和行动指南。二是整顿已有的卫生工作者队伍，建立符合国情的农村卫生服务体系。政府从组织上在农村部分区、乡设立卫生所、保健站等初级卫生保健组织，担负着既医又防的农村医疗保障任务。三是应用了"政府、社会、集体、农民共同参与和支持农村卫生，医疗与预防保健相结合，人民健康与改善生存环境相结合，卫生与社会经济发展相结合" 的工作方式。[2]据有关资料报道，仅在1949――1952年期间，全国接种疫苗达5亿多人次，霍乱、鼠疫、伤寒疫苗的预防接种也在全国展开，到1960年，天花也在我国灭绝，比1978年全球消灭天花提前了近20年。这一卫生革命的成功被世界银行专家称为“中国模式”。
1.2 发展时期。
1955年农业合作化高潮以后，尤其是1958年底全国农村人民公社制度的普及，使农村实行了普遍的统一经营、统一核算、统一分配、统一积累的经济制度，使农村医疗保障制度获得了组织上、政策上和经济上的有力保证，促进了农村卫生服务机构和医疗保障服务体系的建立。一是体制上组建了农村初级医疗卫生机构。1958年，人民公社建立后，在由乡镇个体行医者改造组成的实行独立经营、自负盈亏的联合诊所基础上，普遍组建了公社卫生院，形成了集医疗、预防保健为一体的农村综合性卫生机构。[3]二是采用多种途径建立卫生人才队伍。一方面通过短期培训，在农村培育了大批初级卫生人员和接生员从事农村基层医疗预防保健工作。另一方面，在毛主席关于“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示下，有相当规模的“文革前”医科大学毕业生和“文革”后的“工农兵”医科大学生被分配到农村医疗卫生工作第一线，再加上来源于农民又服务于农民的“赤脚医生”，使农村医疗卫生保障获得了合理的人才梯队和技术力量的支撑，生产大队（即现在的行政村）都拥有初级卫生人员，乡镇卫生院有本专科学历大学生，初步形成了农村公社、大队和生产小队三级医疗预防保健网。三是发展具有准社会保险性质的农村合作医疗制度。肇始于20世纪40年代的陕甘宁边区群众集股的医疗合作社和1955年河南省团结农庄的合作医疗，中共中央给予了充分的肯定和推广，使农村合作医疗获得了1958年人民公社化开始后的大发展。60年代初中期，虽然伴随国民经济调整而出现了合作医疗的部分解体，但1968年12月，在中共中央批示推广的湖北省长阳县乐园公社合作医疗经验的昭示下，全国90％以上的大队又办起了合作医疗，使合作医疗出现了又一次大发展。四是预防接种工作到70年代后期逐步走上计划免疫的轨道，形成了自上而下较为完善的组织实施系统。
1.3 低落时期。
随着联产承包责任制在农村的推行，农村生产关系和经济结构开始了系列变化。首先是农业经营主题的改变带来了农村中分配关系和积累主体的改变。同时，国家的财政体制也从国家“统收统支”改为“分灶吃饭”再改为“分税制”等，一步步地朝着各级政府财权和事权相统一的方向发展。80年代中期，许多地方乡镇卫生院被从原主管局卫生局拉出来下放到乡政府管理。[4]于是，农村基层组织和乡政府的财政实力就成了制约农村医疗卫生保障事业发展的关键。农村合作医疗失去了原来赖以生存的集体经济的支撑，各地合作医疗制度没能相应的适应这种生产关系的变革而纷纷解体。1982年全国合作医疗行政村覆盖率由原来的95％降至5％甚至以下。许多乡（镇）、村医生或调往城市、或改行、或个体开业、或外出务工。支撑预防保健事业的县、乡、村三级医疗卫生服务网络也出现了“底破”、“线断”的局面，剩下的县医院也基本走向市场。政府在经济上虽然保持了国家原有对防保事业3％左右的财政投入，以及对医疗单位的“差额补助”和对防保单位的“全额补助”，但面对防保组织内部分工的细化，服务项目的增多，商品大流通，人口大流动导致疾病传播机会的增加，乡镇企业兴起导致职业危（毒）害的增大，医学科学技术进步所探明的法定传染病和职业病范围的扩大，以及各种卫生材料、试剂的涨价、防保单位事业的发展、人员增加和居民群众医疗预防保健需求的提高等因素，保持3％的财政投入实际上是经济支撑的下降和农村基层医疗预防保健工作的削弱。
分析：在社会主义初级阶段前50年，架构于我国“二元社会经济结构”之上的、由公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动）、妇幼保健和合作医疗三大服务及其预设制度构成的农村医疗保障制度，在发展过程上得益于计划经济体制下强有力的行政干预和政策导向，虽然存在有“一哄上”、“一刀切”、“不问条件等情况”（如合作医疗），但在当时情况下，如同一起使劲的“三驾马车”，缺一不可地形成了农村医疗卫生保障服务体系，确实解决了当时农村居民的缺医少药问题，适应了当时薄弱的农村集体经济体制和当时低廉的医疗成本以及农村居民较低的医疗需求，满足了广大农民的就医意愿，为广大农村居民就近医疗提供了一定的条件，成功地护佑了占中国总人口80％以上的农村居民的身心健康和社会稳定，一度获得了国际社会的赞同和认可。
2 市场体制下重建农村医疗保障制度的政策目标
1 效率目标
市场体制下，一般行业经济活动的效率，是在市场机制中实现的效率，而农村医疗卫生保障的效率要求在不改变卫生事业的公益性福利基础上的效率优先，兼顾公平的政策效率，这种政策效率是行政行为、社会行为、经济行为和服务行为的综合。作为行政行为，其效率目标主要表现在对农村医疗卫生事业的投入产出效率，组织、管理农村医疗卫生保障活动的有效性以及医疗卫生资源筹集、分配的行政效率等。即以最小医疗卫生保障投入获得基本而完善的保障效果。作为一种社会行为，其政策效率目标侧重农村医疗卫生保障范围的最大覆盖和农村居民预防保健服务费用的基本满足和疾病医疗费用的部分或全部补偿。作为一种经济行为，其政策效率目标从国民经济再分配角度考虑应随着经济的发展而不断加大农村公共卫生预防保健的投入，并在优化配置农村卫生资源的基础上，提高农民医疗卫生保障水平，最终促进农村劳动力的再生产。作为一种医疗服务行为，其政策的效率目标集中在对农村医疗卫生保障服务项目和费用控制的有效性以及医疗卫生资源利用的有效性与可及性。
2.2 公平目标
农村医疗卫生保障政策的公平是以伦理和道德为价值尺度提出的，它关系到人的最基本需求问题，是一种社会学意义上的公平。其目标在于矫正城乡居民医疗保障服务获得上的不平等，及由此决定的医疗卫生服务可得性与可及性等的分配不公。农村医疗卫生保障政策的公平目标，在经济上是通过开征社会保障税、政府对农村公共卫生、预防保健的转移投入和医疗卫生保健费用偿付等机制实现的，尽可能减少农民群众因疾病引起的经济风险。在保障内容上应充分照顾到农民基本医疗、预防保健等的基本需要与满足，并坚持推行多渠道筹集资金、多层次服务、低水平和广覆盖等的政策模式。
2.3 稳定目标
农村医疗卫生保障作为一种政策和制度机制，其核心和要义是通过保障人民群众的生命健康权来促进社会稳定。《中华人民共和国宪法》第四十五条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”[5]人民群众的健康保障，是关系全社会各阶层居民生老病死的大事。有学者认为，卫生工作重要，最重要莫过于人民群众的基本医疗保障。卫生经济政策的重要目标之一，就是在人民群众健康和生老病死的大事情上，能营造一个稳定的局面，协调农村医疗卫生服务关系和政府与人民群众的关系，防止因病致贫和因贫致病，促进农村经济发展和人民健康素质的提高，最终达到稳定社会。
3 市场体制下重建农村医疗保障制度的政策思路
3.1 强化政府责任机制。
我国第一次卫生革命的成功经验说明，农村医疗保障系统的建立和一系列最基本而适用的医疗卫生服务模式在农村的应用和普及，是国家政权深入农村以及农村集体组织和集体经济支撑的结果。今天，在农业经济和农村社会逐步走向市场、集体组织和集体经济支撑缺失以及医疗卫生服务高技术等的情况下，经济问题和制度保证成了中国农村居民医疗决定的关键问题。要解决占中国总人口80％的农村人口的医疗保障问题，在强调农民个人责任和农村社区互助的同时，更应当强调国家的责任。[7]政府责任主要体现在：一是加强立法。从制度上保证农村居民对公共卫生产品的获得。因为农村医疗保障尤其是农村公共卫生保障，是典型的社会“公共产品”，它面向的是全社会而不仅仅局限于城镇居民。而且农民的收入水平低，比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的照顾与保护。二是制定政策。政策是制度建立的基础。政府要将涉及面广、政策性强的农村医疗卫生保障制度上升为政府行为，并在卫生资源的布局、配置、利用、管理、保障水平、资金筹集和服务模式等的选择上，坚持政策规范以及政策保证的一贯性、协调性和倡导性。三是加强对农村公共卫生保健工作的投入，完善农村公共卫生保障体系，使农民获得基本医疗保障照顾。因为预防保健工作作为农村医疗保障工作的重点，有其投入低、效益好，成效显著，符合成本效益的公平原则；符合不发达的农村经济和不发达农村经济条件下9亿农民的实际需要，尤其是在我国农民人口基数大，农村经济还不发达，国家财力有限，国家不可能把9亿农民的医疗保障全包下来的情况下，强调政府对农村、特别是对贫困地区农村卫生基础设施的支持和投入，并从宏观上履行管理、执行、监督、举办公共卫生事业是责无旁贷的。
3.2 坚持"预防为主"，防、保、医结合的医疗卫生服务模式。社会主义初级阶段前50年，那种低投入高产出的农村医疗卫生服务模式，其中最得力的并非合作医疗，而是预防、母婴保健和群众运动式的自我保健活动，因其价廉物美，切合时宜地改造、净化了农村环境，消除了自然和社会的各种致病因子，自我教育、提高了农民群众的自我保健意识和健康水平，是最符合中国国情的举措。所以，2001年5月，国务院在《关于农村卫生改革与发展的指导意见》中强调指出：地方各级人民政府要认真贯彻“预防为主”的方针，高度重视发展农村初级卫生保健工作，将其纳入国民经济和社会发展规划，并随着农村经济发展逐步提高初级卫生保健水平。要制定分阶段实施方案，统筹安排人力、物力和财力，重点控制传染病、地方病，预防慢性非传染性疾病；做好基本医疗服务、妇幼保健、老年保健、改水改厕等工作；积极推进“九亿农民健康教育行动”，普及医药科学知识，倡导文明健康的生活方式。……力争到2010年前后实现“人人享有卫生保健”的目标，以适应农村经济社会发展、人口老龄化与防病、治疗、保健的需要。[8]
3.3 发展农村社区卫生服务。
随着经济体制改革的深入发展和社会主义市场经济体制的逐步建立，无论是导向卫生人力、物力资源配置，还是居民群众的医疗保障覆盖、就医流向和就医观念都集中于大、中城市的大医院，乡镇卫生院举步维艰，预防保健事业捉襟见肘，广大农村居民基本无医疗保障，发展农村医疗卫生保障事业就成了制约卫生改革与发展的“瓶颈”。作为促进经济发展，稳定社会以及党和政府代表人民群众利益“插底”工作的社区卫生服务，是集医疗、预防保健、健康指导、环境营造、行为矫正等为一体的工作，其服务模式立足于社区居民和家庭，以提高居民健康水平和改善生活方式为中心工作，实行登门服务，满足居民群众生理、心理、社会需要。其目标在于合理、优化地配置卫生资源，引导卫生资源向农村基层社区调整，能就地就近满足农村居民对卫生服务的需要和需求；控制医疗费用的不合理增长，降低卫生服务成本；解决各级医疗单位分工不清，职能雷同等问题，规范医疗机构之间的服务内容和竞争行为等。发展农村社区卫生服务，符合农民群众“用得上、看得起、花钱少、保健康”的医疗卫生保障需求。
3.4 推行农村医疗卫生人才准入制度。
改革开放初期，乡（镇）卫生院在经济导向型卫生政策指导下，也试图向市场找补偿，走经济兴院之路。但是，当他们步履蹒跚地走向市场的时候，确遇到了难以逾越的困难，主要表现在；一是农村医疗卫生服务市场潜能有限，农民因经济困难常常是小兵抗，大病拖，加上农村交通条件改善，经济条件好的农户和重病人流向县级以上的大医院；二是个体医抢占本来就潜力有限的农村医疗市场；三是乡（镇）卫生院隐性在编人员分饭吃；四是现有医务人员队伍老化，学历偏低（如某40万人口的贫困县，所有医疗卫生人员加在一起，最高学历的只有不到10名的中/西医专科毕业生），知识陈旧和结构不合理，尤其是服务观念和技术水平不能吸纳病人，导致农村医疗卫生机构尤其是乡（镇）卫生院资源利用率下降，业务量不足，无法自保自；五是要么等、靠、要政府投入和上级医院的技术、设备支持，忽视发展传统的基本医疗卫生服务和适销对路的适宜技术与特色技术。以上问题的根本解决应从制度上建立健全公平、竞争、奉献、择优的用人机制和富有激励机制的分配制度，营造尊重人才、鼓励创业的人才环境，即对农村乡（镇）医疗卫生机构的院、站、所长实行聘用制及医疗卫生人员实行全员合同制基础上的人才准入制度，引进大学本、专科毕业生，尤其是将滞留在农村或城市没就业的医科大学毕业生充实到乡（镇）卫生人才队伍，实行全员竟聘上岗，对学历低、年龄高及其它闲杂的“医务人员”实行提前退休。业务上通过短期业务培训、中长期外出进修以及上级医院对基层医疗机构的对口业务支持等途径，提高医疗卫生人员的业务技术水平，以提高自我造血机能。
3.5 选择适合市场化农业经济体制发展的医疗保障模式和筹资渠道。
改革开放以后，“二元经济结构”下的农村首先成了市场经济的发源地，农民毫无包袱和顾虑地作为独立的商品生产者和消费者首先走向平等竞争的市场，经受着参与市场过程中各种自然灾害、市场竞争风险，尤其是家庭成员内的病、死、伤、残、老和家庭外部因外出务工所面临的工伤事故、职业病、环境污染等健康损坏。重建适合市场化农业经济体制发展的农村医疗卫生保障制度，虽然存在着因农村地区经济基础的差异而选择不同的保障模式和费用筹措机制，但从普遍性上看，坚持发展公共卫生为主，医疗保障服务的低水平、广覆盖、农民家庭保障与农民互济互助为主、政府扶持为辅、滚动积累和缴费少、保障性强的原则是共同的。坚持以初级卫生保健为龙头，以农村行政村公共卫生室建设为关键，以乡（镇）、村卫生一体化管理为基础，以建立农村基本医疗保险与发展农村社区卫生服务为方向，以推行大病住院医疗保险和商业医疗保险为补充的保障模式和多渠道筹集农村医疗卫生保障费用也是共同的。一般情况下，农村医疗卫生经费来源包括：农民个人支付部分＋扶贫基金转移部分＋农业税部分转移＋乡镇企业投保+村公益金提留等，农村可根据当地的经济情况选择上述不同部分进行组合叠加，并选择适合当地实际的医疗卫生保障模式。对于外出务工的农民群体，应纳入务工所在地城市的医疗社会保险计划，实行保险费（统、帐）一并随人转移，如果农民回村不再外出务工，应以现金形式支付个人帐户经额和部分统筹基金金额随人带走。
(湖北省教育厅“十五”规划项目 2001Y110)
①郧阳医学院②十堰市医疗保险中心③房县医疗保险中心
[参考文献]
[1] 《邓小平文选》第三卷，北京：人民卫生出版社，1993：252
[2] 陈锡文.中国农村经济体制变革和农村卫生事业的发展[J].中国卫生经济，2001.1：5
[3] 陈锡文.中国农村经济体制变革和农村卫生事业的发展[J].中国卫生经济，2001.1：5
[4] 李长明.中国农村卫生发展现状与策略思考[J].中国卫生经济，2001.1
[5] 王怀安等著.中华人民共和国法律全书.中国人民共和国宪法.吉林：吉林人民出版社,1989
[6] 魏颖等著.卫生经济学与卫生经济管理.北京:人民卫生出版社,1998
[7] 李左军.中国的根本问题.几亿农民何处去[M].北京:中国发展出版社,2000:87-86
[8] 张文康.励精图治,开创卫生改革新局面[J]中国卫生经济，2001.3 |
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发表于 2005-12-8 18:46
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