IGRA对结核病的诊断意义到底有多大？

本帖最后由 qinxilin 于 2011-2-24 10:15 编辑

IGRA主要应用在潜伏性结核感染：

潜伏性结核检测最新进展
作者：美国哥伦比亚大学斯克鲁格等高晓方编译来源：中国医学论坛报日期：2010-12-23

　　潜伏性结核感染时结核分枝杆菌被包含在巨噬细胞和肉芽肿内。潜伏性结核感染者可能发展为活动性结核。在由结核菌素皮肤试验（TST）所检出的潜伏性结核感染者中，活动性结核的终生风险估计为5%~10%，并且约一半发生于潜伏性感染形成后的一至两年内。此外，在伴有免疫抑制相关性疾病的人群中，潜伏性结核感染再活化的风险更高。在美国，潜伏性结核感染的治疗是结核控制总体公共卫生计划的重要组成部分。过去数年间，美国疾病预防控制中心（CDC）一直强调潜伏性结核的靶向检测。

　　潜伏性结核感染检测

　　TST于1908年由曼托克斯（Mantoux）首次研发，并且已成为评估结核感染是否存在的标准方法。阳性TST属Ⅳ型迟发型超敏反应。但患者处于免疫抑制状态时，TST出现假阴性结果几率增加。

　　尽管TST作为实用性诊断工具已超过一个世纪，但其具有数种生物学和操作的局限之处。皮下注射必须合理进行，患者必须返回判读TST结果，并且皮肤硬结必须正确测定。生物学局限之处在于既往接种卡介苗（BCG）或暴露于非结核分枝杆菌可造成结果混淆。总体而言，近期两项独立的综述和荟萃分析指出，利用TST检测结核分枝杆菌感染的敏感性仅大于70%，特异性约为66%。

　　结核感染检测新方法：γ干扰素释放试验

　　在美国和其他多个国家，目前有两种γ干扰素释放试验（IGRA）试剂盒被批准用于临床检测。IGRA均利用结核分枝杆菌而非牛分枝杆菌BCG株系表达的抗原刺激外周血单核产生IFN-γ。检测结果在血样采集后12至18小时得出，报告结果分为阳性、阴性和不确定。大型临床研究显示，在高质量实验室中不确定结果的发生率仅为2%~4%，因此获得有意义结果的几率均超过96%。

　　IGRA具有多种操作优势：患者无须返回获取检测结果，并且实验室质量控制几乎可确保每次均可获得有意义的结果。IGRA的主要操作局限为其费用远高于TST。然而，大部分研究提示，在大型结核控制项目的背景之下IGRA具有较好的成本效益。IGRA的估计敏感性和特异性较高，可以大大减少潜伏性结核假阳性患者的医疗花费。

　　美国CDC指南建议，在当前应用TST的所有情况下均可采用IGRA替代。多个大型公共卫生机构已将TST全部替换为IGRA。

　　在特殊情况和特定人群中应用IGRA

　　外裔移民目前重点强调在特定人群中对潜伏性结核感染进行靶向检测，而不是在非选择性人群中进行泛化检测。其中一个目标人群就是来自于结核高发国家的外裔移民，原因在于美国超过半数的活动性结核病例均出自于此人群。布罗迪（Brodie）等研究结果显示，在美国等活动性结核总体发生率较低的国家中，IGRA在潜伏性感染的检测方面占有优势。

　　结核接触者活动性结核接触者被列为潜伏性感染检测的首选人群，原因在于其罹患活动性结核的风险较高。利用IGRA在接触者中实施的数项研究目前已得出结果。荷兰（活动性结核低发国家）一项大型痰涂片阳性肺结核接触者研究显示，与传染源密切接触的个体IGRA呈阳性，但TST呈阴性。由于IGRA可鉴别近期暴露者，因此研究者认为其具有实用性。其他研究显示了相似的结果，提示与感染源接触时间较长者或被确认为密切接触者的IGRA可呈阳性。大部分IGRA呈阴性的活动性结核暴露者无结核感染，并且无须行进一步检测。然而，结核免疫反应需数周才得以建立，因此与TST检测的推荐方法相似，IGRA应在末次感染源暴露8周后重复检测以排除感染。一些证据显示，在确认暴露后进展为活动性结核的接触者方面，IGRA具有较高的预测价值。

　　HIV感染者在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者中结核是导致死亡的最重要机会感染因素。在HIV感染者中利用异烟肼治疗潜伏性结核可显著降低活动性结核风险。在伴有严重免疫缺陷的HIV感染者中，TST敏感性显著降低。数项研究显示IGRA在此人群中敏感性亦有所降低。然而另有一些研究表明，IGRA在此人群中检测潜伏性结核感染的敏感性高于TST。

　　其他人群儿童和医务人员是另外两类值得关注的人群。尽管有关两岁以下儿童的研究较为匮乏，但大部分研究均支持在儿童中以IGRA取代TST。数项规模相对较小的研究提示，IGRA在儿童中表现通常较好，并且与TST相比占有优势。目前有关于医务人员应用IGRA的大部分研究结果较为可靠，并且许多医疗机构已采用了此种检测方法。
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