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A01调查地点 省（自治区、直辖市） 市 区（县）
A02调查人群类别 医务人员
A03调查地点所在地行政区划国标码 □□□□□□
A04问卷编号 □－□□□（A—001）
A05调查日期 □□□□年□□月□□日
调查员签字： 督导员签字： ___ 项目负责人签字：
您好，我们正在进行一项调查，目的是了解您对一些健康问题的知识状况。请放心，本次调查不记名。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间，请您仔细阅读问卷后在相应的选项上打“√”，需要填写数字或汉字的地方请按您的真实情况填写。希望您支持我们的工作。谢谢！
B00 你在2007年，是否参加过与此次调查相类似的，由全球基金项目办公室组织的调查？ ①是 ②否 ③不记得
B01性别： ①男 ②女
B02出生年： 年
B03婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③同居 ④离异或丧偶
B04户籍所在地：
①本市（跳至B06） ②本省其它地区 ③外省（请注明 省）
B05在本市居住时间：
①＜3个月 ②3~6个月 ③6~12个月 ④1~2年 ⑤2年以上
B06民族：
①汉族 ②满族 ③回族 ④蒙族 ⑤藏族 ⑥朝鲜族 ⑦维吾尔族 ⑧壮族 ⑨苗族 ⑩其他 _______
B07来自于：
①2级及以上医院 ② 2级以下医院 ③疾病预防控制机构 ④妇幼保健机构
⑤其他________________________
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道
C02输入带有艾滋病病毒的血液或血液制品会感染艾滋病病毒吗?
①会 ②不会 ③不知道
C03与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①能 ②不能 ③不知道
C04正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？
①能 ②不能 ③不知道
C05只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？
①能 ②不能 ③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
①可能 ②不可能 ③不知道
C07与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病病毒吗?
①会 ②不会 ③不知道
C08蚊虫叮咬能传播艾滋病病毒吗？
①会 ②不会 ③不知道
C09如果您的同事中有人感染艾滋病病毒，您将：
①建议单位开除他（她） ②建议他（她）本人辞职 ③同意他（她）留在单位，没什么好担心的 ④不知道怎么办 ⑤其它（请注明）
C10如果您的家人中有人感染艾滋病病毒，您将：
① 让他（她）离开家到其它地方生活
② 让他（她）继续留在家里，但与他（她）分开吃饭
③ 让他（她）留在家里，并给予照顾
④ 不知道怎么办
⑤ 其它（请注明）
C11如果您孩子的同学中有人感染艾滋病病毒，您将：
① 建议学校开除该学生或安排该学生单独上课
② 建议学校应该给予该生关心和照顾
③ 您孩子更换班级或学校
④ 不知道怎么办
⑤ 其它（请注明）
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发表于 2009-1-28 17:51
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