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学校结核病常用表格及资料

学校结核病常用表格及资料

结核病基本情况调查表
一、学校基本情况:
1.地址:                          面积:    邮编:
2.全校学生总人数:         ,教职工总人数:      
3.学校共有:      学院      系     专业(年级)       班级
4.学校有教学楼      栋,教室     间,宿舍     栋
5.工作、学习和生活环境条件:
(1)学生居住条件:宿舍楼结构          ,平均       m2/间,平均     人/间,面积     m2, 通风情况: 良    差
(2)学校教室条件:教学楼结构          ,平均       m2/间,平均     人/间,面积     m2       通风情况: 良    差
二、结核病病例情况:
1.结核病病例总数     例,老师     例、学生    例;
Ⅰ型     例;Ⅱ型     例;Ⅲ型     例;Ⅳ型     例;
患者住院治疗    例;在家治疗    例;在校     例
2.患者年龄分布为:学生         岁;老师         岁
3.实验室检查结果:痰涂阳性      例;集菌阳性      例;培养阳性       例
5.结核病例同学院    例,同系    例,同专业(年级)     例,同班      例,同宿舍      例
6.患者所在学院总人数        所在系总人数      专业(年级)总人数       班级总人数         
7.周围人员有无感染发病:  无     有      例
联系电话:主管领导:                  校医:
调查人:                             调查时间:   年  月  日

TB疑似TB个案病例调查表
1.姓名         性别      年龄      职业      家长姓名        
住址                           户口所在地                  
工作单位或学校                 电话                        
2.发病情况
(1)发病      年   月    日,发病地点       初诊    月   日,确诊      月     日,入院     月     日,医院名称         
报告    月   日
(2)主要症状:咳嗽  咯血  胸痛   发烧  乏力  食欲减退  盗汗
其他          出现症状时间       年   月   日
(3)PPD试验结果           mm  试验日期              
(4)X线检查:X线号         诊断         合并症         
(5)痰菌检查,结果           未查及原因            
(6)临床分型               (7)化疗方案           
(8)隔离:  住院   家庭    未隔离
(9)转归:痊愈   好转   死亡
3.既往史:无     有 发病日期             诊断           
4.卡介苗接种史:有接种日期             无  卡痕:有  无
5.传染源追查
(1)周围有结核病人:发生人数     (2)近一年内外出活动,地点        年   月   日   (3)与结核病人直接接触史      
6.传播因素调查:(1)居住环境:散居、集体、入托(2)居住条件:楼房、平房、其它    同居住    人(3)室内卫生:通风     空气     光照      
7.密切接触者登记及诊断结果
姓名        性别        年龄        关系        诊断结果        姓名        性别        年龄        关系        诊断结果
                                                                       
                                                                       
                                                                       
                                                                       
                                                                       
                                                                       
8.疫源地处理(消毒种类,方法,用品名称,剂量等)


TB接触者个案流行病学调查表
1.一般情况
姓名          性别      年龄      职业         家长姓名   
住址                      户口所在地                       
工作单位或学校                    联系电话                 
2.近期是否有以下不适症状,  无     如有填下表
(1)主要症状:咳嗽、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗、其他         
(2)发病      年   月   日    发病地点                  
就诊医院              报告    月   日
3.筛查情况:
(1)PPD试验结果      mm   试验      年    月    日
(2)X线检查:胸透结果          拍片结果          X线号   
4.既往本病史:有(病名            发病时间         )    无
5.卡介苗接种史:有   (接种时间:      年    月   日)   无
      卡痕:有   无
6.传染源追溯:
(1)周围有无结核病人:如有发生人数      
(2)与结核病人的接触情况:密切接触    一般接触
7.传播因素调查:
(1)居住环境:散居    集体
(2)居住条件:楼房    平房    其他            同居住     人
(3)室内卫生:通风   光照(优、良、差)
8.疫源地处理(消毒种类、方法、用品名称、剂量等)


调查单位:             调查人:               年   月   日

会诊记录
会诊时间:                   会诊地点:
参会人员:

会诊人员:(姓名、单位、职务、职称)

刚接手结核工作,各位前辈同行的经验受用了,谢谢

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