霍乱防制策略研究进展

广西预防医学 1999年第4期第5卷 综述

作者：董柏青　魏承毓

单位：董柏青　广西壮族自治区卫生防疫站(南宁530021）；魏承毓　北京医科大学

　　自1961年埃尔托霍乱传入我国以来，霍乱流行几乎波及全国各地(除西藏、青海未曾报告疫情外)。通过近40年的霍乱研究与防治实践，一些在早期霍乱防制工作中作为“主导措施”的内容也逐步被人们通过实践证实其实际效益和可取性，并依靠科技进步手段更正和丰富了霍乱防制的工作内容。

　　1　我国“霍乱”一词的称谓已与国际称谓取得统一

　　从霍乱的生物学特征而言，可分为古典型霍乱和埃尔托型霍乱。称谓时，前者为霍乱，后者为副霍乱。由于两者除某些生物学性状外，在形态学、血清学性状几乎一样，同时引起疾病之临床症状、体征、防治对策及影响流行过程的社会与自然因素等诸方面，也基本相同，因此，自本世纪60年代中期以后，国际上一律将其称之为霍乱(Cholera)，而不再用“副霍乱”(Paracholera)这一称谓^［1］。但由于我国的霍乱防治在60、70年代基本处于“封闭式”防治，因而，我国将埃尔托霍乱称之为“副霍乱”一直延用至1986年。1986年在合肥的全国霍乱防治专家委员会会议上一致同意统称为霍乱，与国际称谓接轨，这一建议迅速得到卫生部的批准，于1987年开始启用，并在1987年出版的《霍乱防治手册》中正式使用，从而打开了我国与国际同行交流的科学大门。

　　2　从“大面积消毒”转向“早、小、严、实”

　　为了消除疫源，防止二代病例的发生及霍乱疫情的扩散与蔓延，必须采取疫源地的消毒处理措施，但如何界定消毒范围，则是霍乱防治现场工作常有争议的问题。人们希望能将所有疫点的村屯各家各户及周围环境和疫屯全面消毒，以便达到快速消除病原菌的目的。特别是在水塘水或河流水中检出霍乱弧菌时，往往有“采用数以吨计的漂白粉消毒水塘或河流”的决策出台，这种“大面积消毒”的方法需要巨额资金的投入，但又收效甚微，结果在几周后重复在水塘或河流中检出霍乱弧菌，并未达到消除病原菌的目的，且在阳性水塘或河流周围人群中累计粪检10万人份，也未能查出病人或带菌者^［2］。为此，在长期的霍乱防治实践中，我国科学地总结出疫点消毒处理的根本原则是“早、小、严、实”，对疫点既要尽早处理，又要遵循“小”的原则，既要强调措施严厉，又要突出落到实处。可根据不同类型的病人及污染的情况，采用科学而灵活的消毒方法。有针对性地彻底消毒，从而及时地、有效的控制霍乱疫情的扩散与蔓延^［3～6］，避免不必要的物质消耗和浪费。

　　3　“疫区封锁”的管理措施有待进一步取得共识

　　霍乱是一种肠道传染病，经水、食物、接触、苍蝇等形式传播。往往在发现首例病人时，在周围人群中可能已发生了潜隐性流行或未被证实的流行，因而传染源也不只局限在“首例病人”的疫点，还可能同时存在许多隐性“疫点”。因而仅对出现病例的疫点进行“疫区封锁”的军事化管理，也只是疫区局部管理。建国以来，我国在广大霍乱疫区都曾实施过“疫区封锁”的管理措施，但在现行的《霍乱防治手册》(1987年版)已取消“疫区封锁”的内容，究竟“疫区封锁”有多大的实际效益和可取性?为此，国内专家多次、反复进行了研究，认为“疫区封锁”是一项付出大、收效小，得不偿失的措施^［7～8］。理由是：①“封锁”措施不仅未能达到遏止疫情传播蔓延的目的，却给疫区人民的生产、生活和经济造成难以补偿的损失；②霍乱流行规律显示，带菌者和轻型病人是霍乱感染者的“冰山之底”，在发现这些带菌者和轻型病人之前，他们已在人群中潜隐传播，因而已失去了“疫区封锁”的意义。WHO的一项科研报告指出^［9］：当人感染剂量达10³个EVC后，仅凭一两次粪检是很难发现带菌的。况且霍乱流行时，除可通过人→人传播外，还可通过食物、水、苍蝇等媒介传播，因而“疫区封锁”是不能有效阻止扩散的；③在一些地区实行封锁后，也发现在距离封锁区甚远的另一些乡村同样发生暴发流行，因而对“疫区封锁”措施产生疑问。但也有观察结果亦认为^［10］：在对全县范围实行县、乡、村、组的四级封锁后，可有效限制人群流动、减慢疫情发展速度，然而并不能消除发病因素，并认为“大面积，多方位的封锁不应提倡”。由此看来，疫区的封锁是弊多利少，特别对一些交通发达、经济繁荣的地区来说，是毫无益处的。而且因为“封锁”会造成紧张的气氛，不利于政治、经济工作的发展。但对交通闭塞的少数民族山寨，作一些小范围的“封锁”，减少山寨居民的串户活动，对于控制霍乱疫情还是有些益处的，影响也相对小些。

　　4　基本否定“全民预防投药”的防治措施

　　预防服药是控制霍乱疫情的应急措施，也是当前霍乱疫情处理的常用措施。多年以来，对“全民预防投药”及“重点人群药物预防”两种方案的看法存在分歧，支持前方案的理由有：①当受霍乱威胁时，由于来自社会的压力和某些方面的要求，不得不采取如此措施；②认为“全民预防投药”可以将疫区人群所有传染源清除，减少因病人和带菌者流动造成的疫源扩散；③国内也有研究报告指出^［11］：以二代病人发生率及疫点流行天数为观察指标，选择发病情况、生活水平、卫生条件、人口构成相似的疫点用同样药品及方法进行效果观察，结果发现在疫点内全民投药与对有接触史的高危人群预防投药效果相同，仅对患者家属密切接触者预防投药效果欠佳。而支持后一种方案的理由则有：①“全民预防性投药”不仅不能防止霍乱的传播，而且会转移有效措施的注意力及分散资源^［14］，认为其失败的原因：一是组织分派药物的速度通常赶不上感染传播；二是药效仅持续1至2天，之后又可发生再感染；三是为了防止再感染，社区内所有人需同时给药，然后隔离；四是难以说服无症状者服药。②在一些国家，药物预防导致弧菌出现耐药性，使得重症患者丧失了有效治疗的机会。③国内专家在总结30余年来的霍乱防制实践后，认为已基本否定了在易感人群中实施“全民投药预防”措施的实际效益和可取性^［12］。④药物预防虽能压低流行高峰，减少接触者的感染机会，但其作用毕竟是短暂的，因为抗菌药物，二、三天后基本被排出体外，作为一个疫情处理措施，也不可能经常或反复的全民服药!⑤也有研究报告指出^［13］：在疫区内如果没有良好的饮食习惯和讲究个人卫生，仅服用抗菌药物，也不能安全预防霍乱的感染。因此预防服药不能作为控制霍乱疫情扩散的主要手段，更不能推行所谓“全民服药”。在应用药物预防时，必须有选择性的针对病家接触者及周围人群在尽可能早的时间内投放预防药物，不宜对一个病人所在村屯进行全民服药。否则，不仅大量浪费药物，更为严重的是可能导致耐药菌株的出现，给防治工作带来更多麻烦^［12］。

　　5　现行的霍乱菌苗预防措施尚不能有效保护易感人群的发病

　　霍乱弧菌的临床感染可使患者获得一定的免疫力而避免再发^［14］，Clemens等^［15］则认为在自然感染病例中，初发霍乱所提供的保护作用，仅与其感染的生物型有明显的联系。WHO在1993年制订的《霍乱防治指南》中指出^［16］：由于多种原因，现有的菌苗对控制霍乱无效。事实上，我国近40年的霍乱防制实践也已证实了这一点，预防接种不能作为控制霍乱的主要措施。广东^［7］经过19年之久的“常规菌苗”注射，每年接种2000多万人次，耗费财力计算共达2000多万元，结果并未能收到过抑制霍乱流行的效果，并于1980年作出废止霍乱菌苗预防注射的决定。但霍乱防制工作中仍有不少地区继续实施。有些是有组织、有计划的开展，有些是因为经济利益的驱动，积极实施这一措施，这样一来会给接种者及卫生主管部门产生一种虚假的安全感，二来会分散有效控制措施的资源和人力，对控制霍乱疫情产生诸多不利的影响因素。目前，国际卫生条例中已取消接种霍乱疫苗的要求，大多国家已不再要求国际旅游者出示霍乱菌苗接种证。但为了能获得更令人满意的霍乱菌苗保护率，一些科学家在一些国家和地区的特定人群与自愿者中正在进行大规模的现场观察与效果、效益评价^{［17～18］}，虽然都能显示有较高的保护率和良好前景，但仍然未能解决霍乱菌苗免疫持久性问题。这正是霍乱菌菌预防接种措施不能完全成为控制霍乱疫情的主导措施之所在。但人们依然期待着能早日使用上确有实效的新型霍乱菌苗，使保护易感人群的霍乱预防措施得以新生，真正起到预防感染和制约霍乱流行强度的效果。

　　6　尽早发现和消除传染源是有效预防和控制措施

　　有效的监测系统是早期发现霍乱疫情的保证，尽早发现霍乱是迅速消除传染源的前提。有效的监测系统应该包括长期定点监测和短期流行监测。在疫情发现前主要是实施长期定点监测，是指在乡镇以上医院设立腹泻门诊监测霍乱疫情，其主要方法是，必需等待腹泻病人就诊求医。但也是早期发现霍乱的前哨，是一种有组织、有计划的霍乱疫情监测措施，特别适用于城市，交通方便的地区。一旦出现疫情后，疫点周围人群的疫情监测就至关重要，就不能单一的靠“腹泻门诊”发现病人，待病人就诊、采样、送检、确诊后，再对疫点进行处理。因为从采样、作出诊断报告到处理疫点的时间，在城市约需要二天时间，而在山区农村，山寨则需三、四天时间，甚至需要六天时间。在这一段时间里，病人排泄物得不到及时消毒处理，有足够的时间造成易感人群的传播，这是疫情不能得到及时控制的原因。因而，这就要采取“短期流动监测”方法，迅速消除传染源。即在发现“首例”病人后，一方面要加强“肠道门诊”工作，充分发挥“长期定点监测”的作用，另一方面要尽快组织人员在疫点村屯及周围村屯实施“短期流动监测”措施，组织人员巡诊，主动搜索腹泻病人(以每天1～3次以上水样便为搜索对象)，凡是搜索到的腹泻病人，立即采样留检，将其作为“疑似病例”处理，当即实施“病家消毒，病家及周围人群预防服药，卫生宣传”等系列卫生措施。以达到尽速消毒环境，消除传染源的目的。这种将“长期定点监测”与“短期流动监测”相结合的方法在近几年的霍乱防治工作中均取得显著的效果^{［19～20］}。笔者将所采取的措施相应的地概括为：①一个落实，三个到位：即组织机构落实，人员、技术、物质到位；②突出一个“早”字，强化一个“实”字：即尽早发现传染源，尽速消除传染源，确保各项措施落到实处；③抓好“两个关键”，即抓好“饮水消毒”和“食品卫生”两个关键环节；④加大一个力度，即加大卫生防病知识宣传的力度；⑤严格“两个管理”，即严格对传染源(病人、带菌者)和粪便的管理；⑥达到一个目的，即尽速控制疫情的扩散与蔓延，减少死亡。

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　　19　董柏青.广西1994年霍乱流行病学调查分析.中华流行病学杂志，1996，17(第5-B)期)：36.

　　20　陈娜萦.广西1996年霍乱流行病学分析.中华流行病学杂志，1997，18(第5-B期)：218.

1999-04-30收稿。

原文：http://www.windrug.com/pic/30/15/12/17/0259.htm