乙型肝炎病例个案调查表

附录一 乙型肝炎病例个案调查表

调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□

一、患者情况l、患者姓名： 户主姓名：

家庭住址：

2、患者性别： （1）男 (2)女 □

3、患者年龄： 岁 □□

4、与户主关系：（1）户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐抹 (5)其他 □

5、乙肝疫苗接种史：(0)无 （1）有 (2)不详 □

6、乙肝疫苗接种时间： 第1针 年 月 □□□□□□

第2针 年 月 □□□□□□

第3针 年 月 □□□□□□

7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□

8、首次就诊时间： 年 月 日 □□□□□□

9、本次就诊单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 □

10、诊断依据：症状体征：(0)无 （1）有 □

肝功能：(0)正常 （1）异常 IU/L （3）未做 □

乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性

(3)抗－HBc阳性 （4）未检测 □□□

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 （1）不是 (2)不详 □

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 （1）有 □ 如患过其它疾病，记录病名

2、住 院： (0)无 （1）有 □ 住院时间： 年 月 日 □□□□□□

出院时间： 年 月 日 □□□□□□

医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □

住院科室：（1）内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它 □

3、手 术 (0)无 （1）有 □

何种手术：

手术时间： 年 月 日 □□□□□□

手术单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □

4、受血史 (0)无 （1）有 □

受血次数： 次 □□

累计受血量： 毫升

受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日

医疗单位： （1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □

5、献血史：(0)无 （1）有 □

献血次数： 次 □

献血单位：

献血类型：（1）献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 □

6、静脉输液： (0)无 （1）有 □

医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级

(4)乡级 (5)村（个体） □

7、针灸治疗： (0)无 （1）有 □

医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级

(4)乡级 (5)村（个体） □

8、肌肉、静脉注射： (0)无 （1）有 □

一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详 □

一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详 □

医疗单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级

(4)乡级 (5)村（个体） □

9、预防接种： (0)无 （1）有 □

一次性注射器：（1）是 (2)否 (3)不详 □

一人一针一管：（1）是 (2)否 (3)不详 □

接种单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □

10、拔 牙： (0)无 （1）有 □

拔牙次数： 次 □□

拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□

拔牙单位：（1）省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村(个体) □（二）家庭接触情况

1、 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 （1）有 (2)不详 □

与患者关系 （1）父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它 □

2、共用牙刷： (0)无 （1）有 □

3、共用刷牙杯： (0)无 （1）有 □

4、家庭成员中痔疮患者： (0)无 （1）有 □

5、月经血污染物品： (0)无 （1）有 □

调查者

调查日期 年 月 日

附录二 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡

（接生单位存根）

一、家庭情况

父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性，阴性，未查）

家庭地址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、弄） 号 室 联系电话：

二、儿童情况

姓名 性别（男，女） 出生日期 年 月 日 时

体重 kg 父亲HBsAg（阳性，阴性，未查）

三、新生儿疫苗接种情况

第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ug

疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）

卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml

疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）

接生单位（盖章）

转卡日期 年 月 日

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新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡

（报送新生儿居住所在地的接种单位）

一、家庭情况

父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性，阴性，未查）

家庭地址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、弄） 号 室 联系电话：

二、儿童情况

姓名 性别（男，女） 出生日期 年 月 日 时

体重 kg 父亲HBsAg（阳性，阴性，未查）

三、新生儿出生疫苗接种情况

第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ug

疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）

卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml

疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）

接生单位（盖章） 转卡日期 年 月 日