[免疫规划] 父母是HBsAg阳性的小孩怎么打乙肝疫苗

这里分三种情况，一种是父亲是阳性，母亲是阴性。第二种是父亲是阴性，母亲是阳性。第三种是父母亲都是阳性。现实中，第二种情况比较多见，因为有些人只知道母亲的情况，父亲要么是阴性，要么根本就不清楚是阴性还是阳性。我们暂且就先分析第二种情况。

第二种情况就涉及到乙肝一个重要传播方式—围产期传播。

母婴围产期传播有两种情况，一是母体在怀孕晚期患急性肝炎，其婴儿HBsAg阳性率可高达60-70%，但这种情况比较少见。最常见的是第二种情况，母体是无症状HBsAg携带者，这种传播给婴儿的几率，欧美为10%，中国是60%。可见，不采取相应措施，这种传播几率是很高的，危害很大，是HBsAg携带率高发地区有大量携带者存在的主要原因。

在围产期内（分娩前28周到婴儿出生6周），母体把HBV传给婴儿，可以分三个阶段。一是宫内感染，指在怀孕时母体通过胎盘把病毒传染给婴儿，仅占5%，这是乙肝疫苗无法预防得到的。二是在产程中传播，占60%。婴儿转为阳性多在2-4月龄，与乙肝潜伏期相符，有理由认为是在分娩过程中感染病毒。三是有少部分在6月龄以上才转阳，可认为是在出生后才感染到的，与哺乳等密切相关。

围产期传播机率与母体"二对半"和HBV-DNA浓度密切相关。HBV-DNA阳性的产妇所生婴儿明显高于HBV-DNA阴性的产妇。同时伴有HBeAg阳性的产妇所生的婴儿9O%以上会成为HBsAg携带者,其中这里面有60%会成为持续携带者，40%为一过性的。HBeAg阴性的母亲所生的婴儿只有31%会成为携带者。伴HBeAb阳性的有10-20%会成为携带者。同时也与HBsAg的滴度有关，当母血中HBeAg的滴度分别为1：32、1：128、1：256、1：512时，婴儿的阳性率分别为22.2%、50.0%、65.2%、88%。HBeAg滴度高，实质是血液中病毒DNA量越大。与分娩方式也有一定的关系，有数据表明自然分娩感染率要高于破腹产，但这只是研究意见，不好用于实践。

现在，我们来谈谈第一种情况，也就是父婴传播。

父婴传播，机理很复杂，目前也不是完全清楚，但它的传播意义并不大。有研究表明，男性乙肝患者的精液中，可以检测到乙肝病毒的DNA，精液也的确能传播乙肝。带有乙肝病毒的精子进入卵细胞，如果病毒呈游离状态，没有被排斥，在子细胞中可以进行复制，这也许就是父婴传播的一种机制。但已经整合到精子头部染色体的病毒，是不能进行复制的，这部分就失去传播的意义。除此之外，丈夫可以通过精液或其他方式把乙肝传播给妻子，妻子再传播给婴儿，也可以是妻子传给丈夫，然后“家庭聚集”，这也是父婴传播的另一种方式。后面的情形的就出现了第三种情况，父母都是阳性。第三种情况还包括父母双方各自先前就感染上乙肝病毒了。

第一种情况，婴儿可以只接种乙肝疫苗。但在产生有效保护抗体之前，父亲尽量不要把病毒传染给婴儿。

第二、三种情况，婴儿除全程接种乙肝疫苗外，还应接种乙肝免疫球蛋白。具体方法如下：

如果是所谓的“小三阳”可以在出生24小时内，注射一针乙肝免疫球蛋白，同时在另一手注射一针10ug的乙肝疫苗，然后按1、6接种完疫苗。如果是“大三阳”，在0-1月之间的15-30天之内，注射第二针乙肝免疫球蛋白。其他同上，也就是说在注射一针疫苗和免疫球蛋白后的15-30天内再注射一针免疫球蛋白，然后按程序打完剩下的疫苗。

在疫苗与免疫球蛋白联合使用中，虽然有资料表明两者联合使用效果不受影响。但我还是倾向于在24小时注射一针免疫球蛋白，不要注射乙肝疫苗，再在15-30天注射第二针免疫球蛋白，同时或过15-30天注射第一针乙肝疫苗，然后1、6接种后两针。

有条件的母亲可以做HBV-DNA定量测定。有资料表明，当病毒载量＞108 copies/ml时，上述方法很有可能失败。这里原因很复杂，有可能病毒载量高的母亲在宫内就已经把乙肝病毒传染给婴儿了，对宫内感染，疫苗和免疫球蛋白几乎是无效的。也有可能是量太大，导致阻断失败。但不管怎么样，对于这样的母亲和婴儿，只能用其他的方法。比如有人用抗病毒药物，使母体病毒载量降到一定数值以下，但这样做的利弊目前还在研究中。还有就是凡事很难做到十全十美，这种已经很低的失败率，就是我们要承受的现实，只能是尽力减少，不能完全可控。但这样，已经可以大大地减少乙肝的传播了。

还有一个问题就是关于母体在怀孕晚期是否要接种成人用的乙肝免疫球蛋白，这是目前争议最大的。先前我是支持这么做的，第一，免疫球蛋白是抗体，危害很小。第二，有60%的传播发生在分娩的产程过程中，如果能清除母体血液中的病毒，将大大降低在产程中的感染。但是我现在我改变我的观点，我持中立的态度。把情况向当事人说明，由他们自己拿主意。主要原因是，一、没有明确的资料指出，免疫球蛋白能把母体血液中的病毒清除到何种地步，真正能中和掉病毒吗？二、如果母体的病毒载量不是很高的话，出生后婴儿用疫苗和免疫球蛋白就能达到令人满意的效果，何必费钱又要承担未知的风险。毕竟病毒载量很大的母亲，比例不是很大。三、就是未知的风险，免疫球蛋白的安全性，是否会导致免疫逃逸株。正因为未知，所以更令人担心。

最后还有一个问题，不管母亲是大三阳还是小三阳，所生的婴儿接受了疫苗和免疫球蛋白联合免疫，提倡她们进行母乳喂养。原因很简单，母亲病毒载量低，有能力阻断其传播。确实病毒载量很高，婴儿出生时检测未感染，那就不要母乳喂养。但现实中做病毒载量的母亲很少，做检测的婴儿也少。在没有检测的情况下，还是提倡母乳喂养。