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消化性溃疡治疗的近况
随着对消化性溃疡的基础与临床研究的深入，更新了消化性溃疡病变、发病机理和诊治的观点，治疗上也发生了重大变革。攻击因素与防御因素失衡是病变的基础。胃酸是关键的攻击因素，幽门螺旋菌（HP）感染也是一个重要因素。目前的药物治疗主要围绕抗酸、根除HP、增强防御机能等重要环节，以下讨论目前药物治疗中的几个问题：
一、抗酸治疗药物的评价
（—）抗酸剂
常用的碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化镁及氢氧化铝等，这类药物制酸作用差。
（二）抗胆碱能药
阿托品类能抑制胆碱M1、M2受体，有一定副作用：哌仑西平（pirnzepine）只作用于M1受体，优于阿托品类。本类药物治疗均不显著，现代治疗中已基本摒（bing）弃。
（三）胃泌素拮抗剂
丙谷胺为代表，作用轻弱，疗效不理想，已基本摒弃。
(四)H2受体拮抗剂
第一代西米替丁（泰胃美）；第二代雷尼替丁（善胃得）；第三代法莫替丁（高舒达）；第四代罗沙替丁；第五代尼扎替丁（爱希）这类药物对十二指肠溃疡 胃溃疡均有较好的疗效，几代药物疗效相近，但第三、四、五代H2RA抑酸作用超过第一、二代H2RA，用药剂量小，副作用较小。第四、五代H2RA生物利用度远超第一、二代H2RA，老人患者服用尼扎替丁不需调整剂量。
以往H2RA多采用每日二次服药方法，近来主张采用以夜晚单剂治疗为好，可获同样疗效。
H2RA治疗中存在的问题:①未能达到临床所须的抑酸程度；②复发率高；③耐药问题。
副作用：少数可有白细胞减少，一过性转氨酶增高，皮疹及消化道症状，不影响治疗。西米替丁可影响性、肾功能及肝酶系统，延缓某些药物清除。 抑制酶:8-11h
符合要求：18-20h PH>3以上（条件）
(五)质子泵抑制剂
奥美拉唑（洛塞克），兰索拉唑（克普隆），潘托拉唑。
近又开发雷贝拉唑（波利特）
常用剂量：OME20mg/d，兰索拉唑30mg/d，或更高剂量。OME 治疗DU；2周的愈合率为70%，4周90%，6-8周几乎全部愈合。兰索拉唑治疗DU；第2.4.6.8周愈合率分别为31-80%，75-100%，90-100%，97-100%。
PPI制剂治疗的安全问题：①高胃泌素血症；②发生类癌样变？③亚硝胺致癌物？④过度抑算使胃酸处非生理状态。
副作用：发生率低，主要头痛、恶心、腹泻、皮疹等，停药后可消失。
PPI新剂型（可逆型）（SCH28080、SK&F-9606，野甘性酸B、ME3407化合物）
二、根除HP治疗
（一）根除指征
HP是消化性溃疡的重要原因之一，治疗消化性溃疡必须根除HP，有关根除HP问题于1999年10月第六届全国消化病学术会讨论达到如下共识意见：
（二）H.Pylori感染诊断
1. H.Pylori感染的科研诊断标准
H.Pylori培养阳性或下列4项中任2项阳性者，诊断为H.Pylori阳性：① H.Pylori形态学（涂片、组织学染色或免疫 组化染色）；② 尿素酶依赖性试验【快速尿素酶试验（RUT）、c13或c14尿素呼气试验（UBT）】；③血清学试验（ELISA或免疫印迹试验等）；④特异的PCR检测。 H.Pylori的流行病学调查可根据研究目的和条件，在上述试验中选择1项和2项。
2. H.Pylori感染的临床诊断标准
下列2项中任1项阳性者，诊断为H.Pylori阳性：① H.Pylori形态学（涂片或组织学染色）；②尿素酶依赖性实验（RUT、C13或C14-UST）.
3. H.Pylori的根除标准
抗H.Pylori治疗停药至少4周后复查：① H.Pylor形态学阴性；②尿素酶依赖性试验（ RUT、C13或C14-UST ）阴性。用于临床目的，选做1项；用于科研目的，需2项均阴性（需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦粘膜；用于科研目的，取胃窦和胃体粘膜）。
（三）H.Pylori 感染的治疗 1.推荐的治疗方案
（1）PPI+两种抗生素
PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，均Bid×1周。
PPI标准剂量+甲硝唑0.4+阿莫西林1.0，均Bid×1周。
PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林0.4，均Bid×1周。
（2）铋剂+两种抗生素
① 铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，均Bid×2周。
② 铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，均Bid×2周。
铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，均Bid×2周。
（三）其他方案
① 商品名：瑞贝， 雷尼替丁（RBC） 0.4替代推荐方案1中的PPI
② H2RA或PPI加推荐方案2组成四联疗法，疗程1周。
注：①方案中甲硝唑0.4可用替硝唑500mg替代。②也可用呋喃唑酮0.1替代。
③PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败，应尽可能选用患者未使用过的抗生素。
（四）如何选择方案 1.方案因病种不同稍异，溃疡疼痛症状明显者选用抗酸分泌的基础方案。
2.从疗效出发，选用抗生素中含克拉霉素的方案。
3.从经济角度考虑，可选用H2RA或铋剂+两种抗生素（价格便宜的抗生素，如甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、呋喃唑酮等）。
4.短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。
5.根除失败者，可酌情更改敏感药物，或适当增加抗生素（克拉霉素、阿莫西林）的剂量和疗效。
三、溃疡愈合质量（QOUH）
提出QOUH的概念：溃疡的愈合包括粘膜缺失的修复、粘膜下组织结构的修复重建。影响QQUH的因素有：①血液循环；②前列腺素；③表皮生长因子；④Hp感染；⑤老龄化。
故今年来溃疡病的治疗除抑制酸外，还重视用粘膜保护剂及抗Hp治疗以改善QoUH，可减少溃疡复发。
五、促胃肠动力药物
7.前列腺素E：①促进上皮细胞DNA合成；②促进粘液，HCO2分泌；③抑制胃酸分泌。可引起子宫收缩、不列常规用药，主要适用于NSAIDs服用者的防治。
8.生长抑素：能抑制胃泌素、胃酸分泌，协同前列腺起保护粘膜的作用。
9.表皮生长因子：能刺激粘膜细胞增生、增加前列腺素、巯基 和生长抑素的释放。
10.维酶素：含有某些维生素，氨基酸、微量元素及辅酶。
六、难治性和顽固性溃疡的治疗
去除影响愈合的不良因素：重新复核原有诊断的正确性；可增加H2RA剂量或应用PPI（后者可使90%的顽固性溃疡愈合）；铋剂和抗生素联合治疗根除Hp感染；药物治疗失败者宜考虑手术治疗。
七、预防消化性溃疡复发的措施
自从H2RA及PPI广泛应用以来，消化性溃疡患者可迅速消除症状，溃疡在短期内可愈合，但停药后70-90%患者复发，引起复发的相关因素有：①Hp感染存在；②停药过早；③继续服用损害胃肠粘膜的药物；④吸烟、饮酒、及进食刺激性饮料或食物；⑤饮食、生活无规律；⑥精神过度紧张，过度劳累。若能消除上述因素，可明显降低溃疡复发率。
抗酸药物的维持治疗也是预防溃疡复发的主要措施，消化性溃疡的维持治疗：有以下三种方案供选择：
1.正规维持治疗：适用于反复复发，症状持久不缓解，合并多种危险因素或伴有并发症者，可用半量H2RA睡前一次服用，维持1-2年，甚至终身维持，此法病人服用不方便；发生副作用机会多，经济花费大。
2.间歇全剂量治疗：病人严重症状复发和内镜证实溃疡复发时给予一疗程全剂量治疗，此法简便易行，易被病人接受。
3.按需治疗：症状复发时，给短程治疗，症状消失后即停药。应用短程治疗，可以控制症状，且让溃疡自发愈合。疗效与全程治疗无不用，但60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上，合并其他严重疾病者，不适用此法。
综上所述，消化性溃疡的治疗必须综合使用抗酸，根除Hp及胃粘膜保护剂，按规范疗程进行系统治疗，再根据病情决定是否维持治疗。治疗溃疡病中根除Hp已成为重要课题。开发新的、高效的、副作用小的、价格不昂贵的药物，及药物的优势组合成为当前研究热点。目前国内外学者正在努力探讨防治Hp的措施，如应用金制剂、尿素酶抑制剂等，研制Hp疫苗或用基因工程技术构建减毒菌株与Hp致病菌株竞争等，前景美好。
1.创新核对诊断。
2.去除符合的不良因素。
3.除去全身因素。
4.检查治疗项应性
药物失败考虑手术。 |
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发表于 2009-11-28 15:14
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