| C群脑膜炎球菌病的预防和控制
——疑似爆发的评价和管理，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议
概述
自二十世纪90年代早期以来，美国C群脑膜炎球菌病（SCMD）爆发越来越频繁，为了控制爆发，疫苗的使用量随之增加。爆发以同一机构或同一社区人群发病高为其特征。通过监测和计算罹患率，公共卫生官员能够发现SCMD爆发，并作出是否采取脑膜炎球菌疫苗接种措施的决定。本报告阐述了疑似SCMD爆发评价和管理的十个步聚，其原理同样适用于A群、Y群、W-135群的疑似爆发。在绝大多数社区和机构的爆发中，人群药物预防（如抗生素使用）未显示出效果。然而，对范围较小的人群爆发，可以考虑给所有人进行药物预防。目前，由于在美国大多数脑膜炎球菌病的监测系统中，血清分型的信息不完整，同时，SCMD病例和爆发也较少，某些建议的有效性难以得到证实。
介绍
自二十世纪90年代早期以来，美国C群脑膜炎球菌病（SCMD）爆发越来越频繁，为了控制爆发，疫苗的使用量增加。1980—1993年共发现21起SCMD爆发，其中1992-1993年8起[1]。 在20起爆发中，每起疫情涉及的病例数为3至45例，大部分爆发的罹患率超过10/10万，约为正常流行水平的20倍。1981-1988年，仅有7600 份脑膜炎球菌疫苗用于4起爆发疫情的控制，然而，1992年1月至1993年6月，为应对8起爆发疫情共使用了18万份疫苗。
开展人群疫苗接种预防脑膜炎球菌病取决于1例以上的病例是否表明是一起爆发或异常聚集性病例是否提示为脑膜炎球菌病的地方性流行。由于爆发的病例数通常较少，对疾病发生的模式不进行评价和分析，很难做出决策。人群疫苗接种代价大，需做大量工作，并且会产生不必要的公众担忧。然而，人群疫苗接种确实可以预防不必要的发病和死亡。本报告为公共卫生工作者（如州、地方卫生部门的流行病学家）提供了是否采取人群疫苗接种措施以预防脑膜炎球菌病的指南。
背景
脑膜炎球菌病是由奈瑟氏脑膜炎球菌引起的感染。脑膜炎球菌病通常表现为脑膜炎和/或脑膜炎球菌血症，后者可快迅进展为暴发性紫癜、休克和死亡。奈瑟氏菌脑膜炎是由呼吸道分泌物经人与人传播的，携带脑膜炎球菌的人通常是无症状者。
流行情况
美国SCMD的发病率每年维持在大约0.5/10万[2]，绝大多数为散发病例，与其他SCMD病例没有流行病学联系。在原发病例的密切接触者中，有时会发生继发病例和同源病例，但这样的病例很少，主要原因是对密切接触者采取了药物预防措施[3]。
爆发控制
SCMD爆发与正常流行水平SCMD有不同的流行病学特点。爆发以同一机构人群、同一社区而没有密切接触的人群发病高为其特点。使用本指南，公共卫生官员可以发现SCMD爆发，决定是否采取疫苗接种措施。对大年龄儿童和成人，疫苗可提供有效的保护作用，因此，脑膜炎球菌疫苗被推荐用于SCMD爆发的控制。
因为疾病发生的模式难以预料以及病例数较少，疫苗用于控制SCMD的效果很难进行评价。然而，最近在美国发生的3起爆发中，采用了疫苗接种措施，额外的病例均发生在应接种而没有接种疫苗的人群中[1]，提示疫苗接种措施预防了其他病例发生的较大可能性。
爆发环境
美国SCMD爆发发生在机构和社区中。评价社区爆发的疫苗效果更加困难，因为社区人群年龄差异大，不同年龄组人群发病和疫苗效果不一样。因此，对机构爆发和社区爆发的评价和管理应分别对待。
定义
本报告使用了如下SCMD病例定义及一些其他定义[4]：
病例定义
SCMD确诊病例：指从符合临床表现病人的无菌部位（如血液或脑脊液）中分离出C群奈瑟氏脑膜炎球菌。
SCMD可能病例：指从符合临床表现病人的脑脊液中检测到脑膜炎球菌多糖抗原(乳胶凝集或对流免疫电泳方法)。
密切接触者
1）家庭成员；2）护理人员；3）直接暴露于病人口腔分泌物的人员（如，口对口复苏或接吻）。
原发病例、继发病例和同源病例
原发病例：发病前没有同其他病例的密切接触史。
继发病例：与原发病例发病后24小时及以上时间有密切接触者史的病例。
同源病例：一批密切接触者中发生2例或2例以上病例，发病时间间隔小于24小时，这些病例可以被认为是一批同源病例。
机构和社区爆发
机构爆发：在3个月及小于3个月时间内，一个机构内互相之间无密切接触的人群中发生3例或3例以上SCMD确诊或可能病例，初始罹患率至少达10/10万。如果有密切接触者，应对其进行预防服药。近来，爆发主要发生在学校、大学和教管所等机构中[1]。对机构爆发调查也许会发现病人之间更多的关联，而不象最初报告的那样。例如，一起学校爆发的调查表明所有的病人都曾乘坐过同一辆校车[5]。
社区爆发：在3个月及小于3个月时间内，居住在同一个地区互相之间无密切接触、不属于同一机构的人群中发生3例或3例以上SCMD确诊或可能病例，罹患率至少达10/10万。社区爆发可发生在乡镇、县和市[1]。机构和社区爆发有时可同时发生，就会使两者的区分变得非常复杂。
危险人群
除密切接触者外，与同一人群或美国一般人群疾病发生模式相比，SCMD发病高的人群称为危险人群，通常指某机构内的人群或某社区的居民。危险人群是计算疾病罹患率的分母。
疫苗接种对象和爆发的季节性
指定为接种疫苗的人群被称为疫苗接种对象。有时，疫苗接种对象就是高危人群，有时也有不同。在大学的机构爆发中，所有病例都是大学生而不是研究生、教职员或其他工作人员，大学生就是疫苗接种对象。社区爆发中，病例通常发生在一个较窄的年龄组人群中（如仅发生小于30岁的人群中）[1]，因现有疫苗对小于2岁的儿童保护效果不好，疫苗接种对象通常不包括这些儿童，而是2-29岁的危险人群。
在不同季节，美国脑膜炎球菌发病水平不同，其中2月、3月最高，9月最低[2]，流行季节前和流行期间接种疫苗（如秋天和冬天）比低流行季节（如春天和夏天）接种效果更好。
建议
以下关于疑似SCMD爆发评价和管理是根据美国SCMD爆发的经验，其原理同样适用于疫苗可预防的A群、Y群和W-135群引起的爆发。
l 建立SCMD的诊断。仅确诊病例和可能病例被用于疑似爆发的描述，应排除不符合定义标准的病例。
l 对适合的接触者进行预防服药。预防服药针对密切接触者，非密切接触者预防服药对预防社区爆发无效，通常不推荐。口咽部或鼻咽部培养出奈瑟氏脑膜炎球菌对决定是否进行预防服药和开展疑似爆发调查没有意义[3]。
l 加强监测，保存菌株和查阅历史文献。许多州、地方卫生部门依赖脑膜炎球菌的被动监测，但被动监测的病例报告不及时、不完整。疑似SCMD爆发时，应要求报告部门提高警惕，发现新发病例时，应立即报告。所有的分离菌株应送当地或州指定的实验室，直到调查结束。菌株的及时寄送可以保证做到分型和其他分型方法的应用。
确诊病例和可能病例都应有奈瑟氏脑膜炎球菌的分型结果。在美国，分型信息和所有病例都要报告。为了进行分型，卫生部门实验室应支持那些通常不进行脑膜炎球菌分型的实验室。
公共卫生官员应查阅同一人群或具有可比性人群以及本州不同地区的既往脑膜炎球菌发病率及分型专率，与正在进行评价的人群发病情况进行比较，以描述其波及范围和爆发的程度。
l 调查病例之间的联系。 除了人口学资料外，公共卫生专业人员应收集与SCMD病例有关的其他信息（如与其他病例接触、就诊、社会活动、体育活动和机构等信息），这些信息可以帮助发现继发和同源病例，也可以帮助明确危险人群。
l 分析菌株型别。使用诸如多位点酶电泳或者脉冲场凝胶电泳法（PFGE）进行奈瑟氏脑膜炎球菌的分型，对判断是否为一起爆发有意义。爆发通常由相同的菌株引起。分型资料可帮助发现爆发的菌株以及更好地明确爆发的范围。如果菌株是不同型别，那么这些病例并不表示是一起爆发。尽管分型很有意义，但耗费时间，并且只能在参考实验室里进行，有时结果也很难解释，因此，对爆发采取控制措施不能等待实验的结果，应及时组织开展。
l 去除继发和同源病例。计算初始罹患率（Primary attack rate）应包括所有确诊病例和可能病例，不包括继发病例，一批同源病例只算1个病例。计算初始罹患率的目的是描述一般人群的发病危险和明确总的发病情况是否增加，相关病例（如继发和同源病例）不应包括。从流行病学角度来讲，继发和同源病例只是病例向其1个及1个以上密切接触者的直接传播，与正常的流行相似。病例密切接触者患脑膜炎球菌的危险是总人群的500-800倍，因此，建议对这些人群进行预防服药[3]。继发和同源病例较少发生，在美国只占爆发相关病例很少部分。
l 明确是机构爆发还是社区爆发。流行病学调查及实验室检查可以发现病例之间的联系。潜在的联系可能是机构性质的，如所有或大多数病例在同一地点就诊、同校、同运动队或同俱乐部；或从事了同一活动（如同乘校车）。或病例在同一地理区域（居住在同一城镇、县或市）。1980年至1993年上半年发生的21起爆发中，有11起（52%）为机构爆发，10起（48%）为社区爆发。11起机构爆发中，有8起（73%）发生在学校[1]。如果病例属于同一机构，爆发就称为机构爆发，反之，可以认为是社区爆发。
l 明确危险人群及大小。机构爆发的病例是通过同一机构而相互联系，而不是在同一社区，危险人群就是同一机构的人群。例如，如果病例之间的联系仅是同一学校，那么高危人群就是学校的所有人群，有关机构人群的大小应从官方渠道获得。社区爆发的病例有生活在本社区而无同一机构的联系。特定社区是指包括所有或几乎所有病例的最小的地理上相连续的区域，危险人群通常是邻近地区、同城镇、县和市的人群，人群大小可从人口普查资料中获得。
l 计算罹患率。不管是机构爆发还是社区爆发，如果在小于或等于3个月期间内（从第1例确诊或可能病例开始计算），发生3例及3例以上SCMD病例，应计算初始罹患率。由于病例通常较少以及脑膜炎球菌病的季节特征，罹患率不能按照年度计算。下列公式可用于罹患率的计算：
罹患率（/10万） = [(3个月期间SCMD的确诊和可能病例数)*/(危险人群数) ]x 100000
如果罹患率超过10 /10万，应考虑对危险人群接种疫苗。**
决定是否采取疫苗接种措施的实际罹患率标准是不同的，公共卫生人员应考虑下列因素：1) 监测资料的完整性以及无细菌学或分型信息的可疑病例数；2) 疑似爆发发现后再发病例的发生情况（例如，如果爆发病例在前2个月，并且没有其他病例再发生，疫苗预防其他病例可能性不大）；3) 组织工作及经费的考虑。
l 选择疫苗接种对象。在机构爆发中，如果所有危险人群均为2岁以上，接种对象应是所有危险人群，如果大多数病人小于2岁，把小于2岁的病例排除后，若仍有至少3例病例，罹患率应重新计算，重新计算后，如果罹患率仍大于10/10万，应考虑给2岁及2岁以上的全部或部分危险人群接种疫苗。机构爆发中，疫苗接种还可包括一些非危险人群。例如，在学校爆发中，尽管所有病人均是学生，也可以考虑给学校工作人员接种疫苗。在社区爆发中，疫苗接种对象可是2岁及2岁以上的所有危险人群（如，2-19岁或者2-29岁年龄组），接种对象的年龄组应包含所有或几乎所有2岁及2岁以上病例的年龄范围。如果大部分病人是2岁以下，现有疫苗对2岁以下人群不能提供保护，计算罹患率时可排除2岁以下的病例。***
某些情况下，整个2岁及2岁以上危险人群可作为最适合的疫苗接种对象。例如，在一个城镇，病例为2岁及2岁以上儿童、29岁以上的成人，选择所有2岁及2岁以上人群作为接种对象最为合适。如果人群数量大，这种决策需要大量费用、人力，此时，选择最高罹患率年龄组人群作为接种对象更为合适。通过前面提供的公式可以计算年龄专率，分母是特定年龄组的人群（如2-19岁的人群），最近许多免疫接种规划选择2-19岁或2-29岁人群作为疫苗接种人群[1]。
C群脑膜炎球菌病疑似爆发评价和管理的十个步骤总结如下：
1. 建立SCMD的诊断；
2. 对适合的接触者进行预防服药；
3. 加强监测，保存菌株和查阅历史文献；
4. 调查病例之间的联系；
5. 分析菌株型别；
6. 去除继发和同源病例；
7. 明确是机构爆发还是社区爆发；
8. 明确危险人群及其大小；
9. 计算罹患率；
10. 选择疫苗接种对象；
疫苗
现有的四价脑膜炎球菌疫苗分别有1人份、10人份和10人份以上、50人份以上安瓿。50人份疫苗专为喷射注射器设计。有关疫苗和喷射注射器使用问题，可以联系CDC国家免疫规划项目办（电话：[404] 639-8257）[6]。
疫苗接种后，获得保护水平的脑膜炎球菌抗体需7-10天。疫苗接种10天之内发病者，不能认为疫苗免疫失败。
其他控制措施
在大多数情况下，采取人群药物预防（如对许多人使用抗生素）来控制机构或社区爆发是无效的。大范围预防服药的缺点有：药品和管理代价大，保证大量人群同时服药存在困难，药物副作用以及耐药菌株的出现。对大多数爆发来说，这些缺点超过了可能带来而未证实的效益。如果爆发涉及的人群范围小（如1个学校的小机构爆发），可以考虑对所有人进行预防服药。如果采取预防服药，所有人必须同时服药。在美国还没有有关限制旅行、关闭学校或大学、取消体育和社会活动以控制SCMD爆发的建议。
对社会、医生和其他卫生工作者开展脑膜炎球菌病的教育是管理SCMD爆发的重要组成部分，应及时组织开展。
结论
由于美国大多数脑膜炎球菌病监测系统中，菌株分型信息不完整，SCMD病例和爆发较少，本报告某些建议的有效性难以证实。这些建议将会根据监测情况而进行修订。
美国CDC国家感染性疾病中心细菌和霉菌病部的儿童呼吸病科可提供关于上述建议和其他问题的咨询。 |
发表于 2005-2-28 08:23
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