[接种门诊] [注意]预防接种副反应个案调查表

预防接种副反应个案调查表

调查单位(公章): 国标码 □□□□□□

调查人员(签字):

调查日期: 年 月 日 □□□□/□□/□□

一、基本情况

1.接种单位县国标码 □□□□□□

2.编号:

3.姓名:

4.性别：1男／2女 □

5.出生日期: 年 月 日 □□□□/□□/□□

年龄: 周岁 月龄 □□

6.职业: □

[职业分:1幼托儿童 2散居儿童 3大学生 4中学生 5小学生 6教师 7保育员及保姆

8餐饮食品业 9商业服务 10医务人员 11工人 12民工 13农民、牧民、渔(船)民

14干部职员 15离退人员 16家务及待业 17其他(请注明) 18不详]

7.监护人姓名:

8.联系地址:

9.联系电话:

二、报告情况

1.发生时间:20 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□

2.报告时间:20 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□

3.报告单位:

4.报告人:

三、现病史

1.主要症状:

2.体征:

3.实验室及其它辅助检查结果:

4.临床诊断:

5.治疗经过:

6.病例的转归:1治愈/2好转/3未愈/4死亡/5其它 (请注明) □

7.如病例死亡

7.1死亡时间: 年 月 日 时 分□□□□/□□/□□/□□/□□

7.2死亡原因:

7.3是否病理解剖: 1是／2否 □

8.4解剖结论:

四、既往史和家族史

1.接种前是否患有疾病: 1是／2否／3不详 □

疾病名称 :

2.接种前精神状况:1活泼/2萎靡/3忧郁/4紧张/5恐惧/6其它 □

3.是否有过敏史: 1是／2否／3不详 □

过敏物质:

4.家族史:家族是否有下列疾病？

4.1遗传病 1是／2否／3不详 □

病名:

4.2精神病 1是／2否／3不详 □

病名:

4.3癫痫 1是／2否／3不详 □

病名:

4.4过敏 1是／2否／3不详 □

病名:

4.5惊厥 1是／2否／3不详 □

病名:

4.6其它:病名:

五.接种史

1.以往接种疫苗名称:

2.是否有接种疫苗反应史: 1是／2否／3不详 □

如是，详细描述:

六、疫苗情况

注：接种疫苗名称应填写通用名；

接种部位指：1上臂三角肌 2臀部 3大腿前内侧 4其它部位；

接种途径指：1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它（请说明）；

外观是指判断后：1正常 2不正常。

七、稀释液情况

八、接种器材使用情况

1.如使用一次性注射器，类型:1普通一次性注射器 2自毁型注射器

2.如使用玻璃注射器