吡嗪酰胺导致高尿酸血症，碳酸氢钠的应用
[i=s] 本帖最后由 qinxilin 于 2017-8-3 09:16 编辑 [/i]治疗尿路感染，别再口服碳酸氢钠啦！--------2017-07-25 黄小喵 临床用药-----丁香园
今日，小喵逛论坛发现这样一个有意思的话题，在很多医师开具的尿路感染处方中，除了抗菌药物之外，经常会加上一个碳酸氢钠口服。那么，碳酸氢钠到底是发挥怎么样的作用？
首先，我们先来看看碳酸氢钠的适应证
CFDA 适应证
（1）用于治疗代谢性酸中毒
（2）用于[color=Red]碱化尿液，以防尿酸性肾结石[/color]、减少磺胺类药物的肾毒性、防止急性溶血时血红蛋白的肾小管沉积
（3）作为制酸药，可缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）、反酸等症状
（4）静脉滴注本药可治疗某些药物中毒（如甲醇、巴比妥类及水杨酸类药）
其他临床应用
（1）用作全静脉内营养要素之一，也用于配置腹膜透析液或血液透析液
（2）本药滴耳液可用于软化耵聍、冲洗耳道
（3）用于预防造影剂肾病
从适应证上看，碳酸氢钠在尿路感染中并没有应用场景，但是实际临床中医生开具碳酸氢钠难道没有任何理由？What？
站友：xiaospring 给我们提供资料来源
在尿路感染时使用碳酸氢钠，第五版五年制内科学没有讲，第六版的教材我没找到，但是从第七版开始都是提倡在一定情况下使用的，包括第七版第八版内科学（五年制）、第二版内科学（八年制），关于这一点，其阐述几乎一模一样：
膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠 1.0 tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。
这里面，碱化尿液、缓解症状、避免形成血凝块等都能接受，但是还有一句「抑制细菌生长」，是不是有点蛋疼的感觉，这个是要控制在多少才会有抑制作用？
BUT，这就是真相吗？难道就这样结束了？
NO NO NO ！
在论坛的回帖中，小喵发现 ruoshui8000 与我们分享一个 2014 年美国临床 J Clin Pharm Ther 杂志上的文章（微信对话框回复口令 0725 即可下载原文），文中指出在尿路感染中应用碳酸氢钠是误用。并对尿路感染应用碳酸氢钠的渊源做了一个简单的介绍：碳酸氢钠治疗尿路感染的观点源于非正规的顺势疗法书籍——碱化尿液可以消除尿路感染的排尿烧灼感，所以与抗菌无关。
这种书籍提出这种理论的借口还是有点荒诞的：比如说胃酸过多会有烧心感、酸类物质会腐蚀物体，因此这些人就琢磨尿路感染时尿路烧灼感应该是因为尿液太酸了的缘故，于是乎提出来「碳酸氢钠治疗尿路感染」。
《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》（2015 版）、西班牙临床微生物和传染病学会制定《尿路感染诊断与治疗指南》（2016版）等相关诊治指南的并未涉及在尿路感染治疗中应用碳酸氢钠。
看看站友怎说？
aliu_haji
我们都「常规」地在尿感病人中使用碳酸氢钠，因为教科书及肾脏病学上提及到，却未曾认真思考过此举的必要及利弊。于是我狂翻了一些资料，结果让我困惑，2011 年的欧洲泌尿协会的尿路感染指南对碳酸氢钠只字未提，检索文献也未有发现。
lynn3353
曾经纠结于这个问题，尤其是在老年科，严重心功能不全合并尿路感染的患者不在少数，有些人看到尿路感染就给了碳酸氢钠 2 g tid 口服。一天 6 粒 3 克的碳酸氢钠，大概相当于 2 g 氯化钠，你看着量不大，但这点量对于心衰限盐的患者也是不容忽视的因素啊。我们就遇到过使用碳酸氢钠治疗尿路感染、痛风，结果加重心衰的案例。
不能因为碳酸氢钠便宜，就随意应用呀。临床常凶险，用药需谨慎。 [i=s] 本帖最后由 qinxilin 于 2017-8-28 09:52 编辑 [/i]
碳酸氢钠片能治痛风吗？
2015-11-25 周乔 痛风健康百科
有痛风的朋友们对于碳酸氢钠应该不会陌生，疼痛急性发作时，医生往往会开碳酸氢钠片口服的医嘱，于是有些「老痛风」患者就以为碳酸氢钠片能治痛风，属于降尿酸药物。另外，大家还经常听说痛风患者应该多喝些苏打水。
那么，碳酸氢钠片究竟能不能治疗痛风？能不能降尿酸？苏打水和碳酸氢钠又有什么联系？把碳酸氢钠片溶解在水里就是苏打水了吗？
不是所有的苏打水都含有碳酸氢钠
市面上卖的苏打水分为天然苏打水和人工合成苏打水。
天然苏打水中含有多种成分，其中就有碳酸氢钠。碳酸氢钠就是我们俗称的「小苏打」。需要大家特别注意的是：外面卖的苏打水中并不是所有的都含有碳酸氢钠，有些可能只含有碳酸（水和二氧化碳）和其他添加成分。
很多患者关心这个问题：把碳酸氢钠片溶解在水里就是外面卖的苏打水了吗？其实并不是。我们常说的苏打水是指饮料，有些还会添加甜味剂或香料等。而临床医生开的药方，是希望大家直接口服碳酸氢钠片剂并同时饮用足够多的水。
喝苏打水有利有弊
苏打水相较于其他饮料而言，肯定是更适合痛风患者饮用。
不过，也不是每个人都喜欢苏打水的口感；再者，苏打水不能够代替碳酸氢钠片的治疗作用，所以没有必要特地选择苏打水。
含有碳酸氢钠的苏打水是个双刃剑，因为虽然它是弱碱性，有助于增加尿液 pH 值，但是其中含有不少钠盐，可能会增加肾脏的负担、升高血压。
由于很多痛风患者常伴有其他慢性基础疾病，如高血压、冠心病等，因此对于有并发症的人群如果选择喝苏打水，一定要注意适量，通常每日 500～800 毫升左右即可，具体情况还需因人而异，同时，还要适当减少每日盐的摄入。
碳酸氢钠的作用是碱化尿液
大家知道，体内尿酸过高的危害之一是容易形成尿酸结石，而促进尿酸结石形成的两个主要因素是：
尿酸盐浓度过高；
酸性尿（尿液明显呈酸性）。
其中以酸性尿的影响更为重要（很遗憾，大部分痛风患者的尿呈酸性）。尿尿酸的溶解度在尿 pH 为 7.0 时，约为 1.2 mmol/L；在尿 pH 为 5.0 时，则降至 0.09 mmol/L。
由此可见，尿越偏酸性，则经尿液排出的尿酸越少。
当尿 pH＝6.75 时，尿液中总尿酸有超过 90% 是以可溶解的尿酸盐的形式存在并排出体外，从而最大限度降低了尿酸沉淀并形成结石的风险。
看到这里，大家应该明白，不管是碳酸氢钠，还是含有碳酸氢钠的苏打水，它们的作用其实就是——碱化尿液，进而帮助尿酸从尿中排出。但是碳酸氢钠不是真正意义上的降尿酸药。
尿液并不是越碱性越好
既然[color=Red]尿液偏碱性可以帮助尿酸的排泄[/color]，那么是不是越碱越好呢？
答案是否定的。因为尿 pH 值越高（即越偏碱性）可能会增加钙相关结石的风险，所以长期服用碳酸氢钠的确会增加尿路结石的风险。
此外，因其含有钠离子，长期服用会增加体内的钠负荷引起高血压、水肿等。所以建议患者一定要定期随访，并在医师指导下服用。
碳酸氢钠片该怎么吃？
碳酸氢钠的服用量为 1～4 片，每日 3 次（根据规格不同，总量一般在每日 3 克左右，具体服用剂量还是需要咨询专业医生。），餐前服用为好，这样利于吸收。服用期间也要注意多喝水。
碳酸氢钠片要服用多久？
临床上使用碱化药物治疗的尿 pH 目标值应在 6.1～7.0 之间，换句话说，服用碳酸氢钠最好要监测尿液的 pH 值，以此来评估尿液碱化的程度。
想要具体了解如何尿液的不同 pH 值分别代表什么？您可以退出文章，直接回复「尿液」即可获得。
至于具体需要服用多长时间的碳酸氢钠，建议还是严格「遵医嘱」，切莫因「久病成医」自行购买来服用。
想要了解更多关于降尿酸药物的内容？请点击「阅读原文」，即可直接查看。
还有其他有关痛风、高尿酸血症的疑问？直接通过微信和我们聊聊吧，专业医生将为你答疑。
-------------吡嗪酰胺致高尿酸血症，可用一些碳酸氢钠片 痛风治疗，应该首选什么药物？别嘌醇、苯溴马隆还是非布司他
随着生活水平的提高，过去少见的痛风在今天变得越发常见。而对于痛风治疗来说，最重要的降尿酸药物的合理选择和长期服用。
对于痛风 / 高尿酸血症患者来说，是选择便宜好用的别嘌醇、苯溴马隆？还是选择肝肾毒性小的非布司他呢？
今天丁香园（微信号：dingxiangwang）就带你讲讲，在不同的情况下，应该选择何种药物。
痛风首次发作吃什么药？
对于首次发现痛风 / 高尿酸血症的患者来说，选择合适的降尿酸药物是非常重要的。因为痛风的长期心、肾、关节损害是和体内的尿酸水平息息相关的。只有尽快将体内尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能将痛风对我们的危害降到最低。
而现有的控制尿酸药物，可以分为两大类：抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药。
前者常见的药物为：别嘌醇、非布司他；后者主要常见药物为：苯溴马隆、丙磺舒。
不管应用什么药物，都需要长期服药检测，而对于我本人推荐患者使用：别嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成药物），理由有四：
第一，不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。
而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高者只能使用抑制尿酸生成药物。
第二，降尿酸治疗可以保护肾脏。
有研究表明，对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。
虽然目前只在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但此项研究仍值得关注。
第三，别嘌醇有很好的心脏保护效果。
有心力衰竭动物模型显示，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外，也有研究表示，别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。
不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。
第四，别嘌醇、非布司他的副反应更少。
欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是 1/56,000，相较于苯溴马隆的 1/17,000 风险更低。
虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查 HLA-B*5801 等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。
为什么不用苯溴马隆？
任何药物的选择，是需要和中国本地化人群的用药特点和特征相关的，而我不用苯溴马隆，有以下几点原因：
其一，不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。
很显然，促尿酸排泄药物并不适合该类患者。当然，这只是促尿酸排泄药物的限制使用的原因之一。
其二，目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。
丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效，而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。
欧洲的一项研究证实，苯溴马隆的肝毒性发病风险为 1/17,000 例，而日本也有研究表明东亚人的肝毒性发病风险概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。
另外，对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。
其三，促尿酸排泄药物能增加结石、尿酸肾病风险，且适应面狭窄、副反应风险大。
美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选，只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。
降尿酸的目标是多少？
人体血液中尿酸的正常上限是 420 μmol/L，那么，降尿酸治疗需要到什么程度算达标呢？
对于大部分国内外指南来说，治疗痛风的治疗目标均需要将尿酸治疗到
血尿酸至少 < 360 μmol/L。
而对于存在痛风石、慢性关节病或痛风频繁发作的严重痛风，则需要将尿酸控制到至少 < 300 μmol/L，这是因为体内已经沉积的痛风石及痛风结晶，需要在这一指标之下才能溶解析出。
那么尿酸是降得越低越好么？
也不是，欧洲风湿协会的指南显示，由于尿酸存在一定生理作用，因此在治疗过程中，不应将尿酸降至 < 180 μmol/L。
同时，由于目前仍存在顽固性高尿酸血症的存在，对于这一部分人群，不但需要联合药物降尿酸。对于效果不佳患者，很可能需要终身用药，才能保证其他靶器官的安全。
降尿酸治疗中要注意什么？
降尿酸治疗中最需要注意的，就是由于治疗导致的痛风反跳性发作。
由于降尿酸药物的作用，导致血尿酸急剧增高，对很容易造成急性痛风的发作。
因此，在最新各国指南中，对推荐在痛风降尿酸治疗开始半年后，合并服用秋水仙碱（6 个月）或非甾体抗炎药（不超过 6 周）。而即使在症状消失、血尿酸正常的情况下，也应继续小剂量维持至少 3 个月以上。
但由于降尿酸血尿酸升高是正常行为，因此即使出现痛风发作，也不需要停药，而是对症处理坚持降尿酸治疗。
同时由于潜在的肝肾功能毒性，因此一定要定期监测肝肾功水平，如果发现损伤情况需要及时更换治疗药物。
在服用降尿酸药物同时，一定要大量喝水（每天 2,000 mL 以上），以便促进尿酸排出。
科学、系统、合理的治疗痛风
痛风 / 高尿酸血症是一种长期代谢性疾病，因此，对其的治疗和控制也是一项长期系统工程。
如有可能，最好医生能够和患者共同制定长期、有效、能够检测的治疗过程，这样也能及时交流沟通，治疗中可能出现的病情反复和副作用情况。
对于新发患者，特别是年轻人群来说，正确认识这一疾病的危害和注意事项，坚持服药及尿酸监测，是疾病治疗的关键。
痛风治疗任重而道远，而对其用药正确的认识，是最关键的一步。（责任编辑：于昉、lightningwing）
作者：聂顺利，丁香诊所主治医师，擅长痛风、类风湿关节炎、红斑狼疮
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